內窺鏡聯合支撐喉鏡自制電刀切除會厭囊腫的療效觀察

魏芳芳，徐志勇，冀麗梅，郝建海

(中國人民解放軍第251醫院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

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內窺鏡聯合支撐喉鏡自制電刀切除會厭囊腫的療效觀察

魏芳芳，徐志勇，冀麗梅，郝建海

(中國人民解放軍第251醫院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

目的 探討內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫的治療效果。方法 使用支撐喉鏡內鐮狀喉刀連接高頻電刀自制成高頻電刀對107例會厭囊腫患者在內窺鏡聯合支撐喉鏡下行手術治療。結果 手術均一次性完成，術后隨訪6～12個月，經間接喉鏡或電子喉鏡檢查會厭術區均未發現囊腫復發，無會厭部分缺損。結論 采用自制高頻電刀在內窺鏡聯合支撐喉鏡下切除會厭囊腫具有視野清晰、手術時間短、術中出血量少、副損傷小、不易復發、成本低等優點。

內窺鏡；支撐喉鏡；自制電刀；會厭囊腫

會厭囊腫是喉科常見病，首選治療方法為手術切除，隨著內鏡的廣泛應用和醫療設備的不斷更新，治療會厭囊腫的方法也多種多樣，文獻報道有可視喉鏡下電凝手術切除[1]、支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療[2]、支撐喉鏡下激光法[3]、支撐喉鏡聯合鼻內鏡下射頻治療[4]等多種治療方法。我們曾采用局部麻醉間接喉鏡下摘除、纖維喉鏡下圈套法切除，各有優缺點，但均達到治療目的。我們采用內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫107例，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第251醫院耳鼻咽喉科2009-05—2014-01月收治的107例會厭囊腫患者，其中男69例，女38例；年齡27～68歲。臨床癥狀表現為咽部異物感、吞咽不適、言語含糊者76例，體檢或胃鏡檢查發現31例。喉鏡檢查：會厭舌面囊腫67例，會厭谷囊腫19例，會厭游離緣21例；單發79例，多發28例(其中包括會厭舌面、杓會厭皺襞多發7例)。囊腫多呈半球形，多數基底部較廣，表面光滑呈灰白、淡黃或淡紅色，較大囊腫表面可見細小血管縱橫。

1.2 高頻電刀的制作

外科常用解剖刀刀頭長度為13.5 cm，支撐喉鏡內窺鏡的長度為15.5 cm，普通刀頭無法通過支撐喉鏡到達手術部位，所以我們利用普通外科電刀及支撐喉鏡內鐮狀喉刀自制成高頻電刀。具體方法如下：因鐮狀喉刀的直徑為1.5 mm，而普通電刀刀頭直徑為2 mm，無法將鐮狀刀直接插到電刀刀柄上工作，故將小兒導尿管緊緊套在電刀刀頭上，再將鐮狀喉刀插入導尿管內，使其與電刀刀頭充分接觸后形成一整體，電刀電流能有效地傳導至鐮狀刀頭，再將無菌醫用手術貼膜剪成寬約1 cm，將鐮狀喉刀剩余部分包裹形成絕緣膜，避免對口咽及喉部黏膜造成灼傷。

圖1 制作材料：支撐喉鏡，鐮狀刀，普通電刀，導尿管及手術貼膜 圖2 高頻電刀連接后

1.3 手術方法

所有患者均采用經口腔插管靜脈復合麻醉，術前30 min肌注阿托品注射液0.5 mg。平臥位肩下墊枕后屈后仰位。紗布塊保護牙齒，以支撐喉鏡挑起舌根，暴露會厭囊腫后支撐架固定，于支撐喉鏡側孔內插入00內鏡，連接內窺鏡及監視系統(Storz，德國)，調節顯像系統最清晰呈放大狀態，且為正像，仔細觀察囊腫基底部與會厭的附著關系。自制高頻電刀保持凝切狀態，輸出功率20 W。在顯示器引導下術者左手用00息肉鉗夾住囊腫并向上提起，沿囊腫包膜外側右手以鐮狀刀頭將黏膜輕輕挑開，吸引器吸除囊液，看清囊腫邊緣后沿囊壁以鐮狀刀頭向上挑起凝切，逐步邊凝切邊分離，直至將囊腫完整切除，術中邊切除邊止血，止血時吸引器吸除血液同時鐮狀刀背部電凝止血，一次性切除囊腫。在凝切過程中產生少許煙霧，由助手吸除，手術視野始終保持清晰。術中出血約為1～3 mL，術后創面基本無滲血。對于多發囊腫，調整支撐喉鏡，以同法切除。術后應用地塞米松5 mg，靜滴抗生素治療3～4 d。

2 結 果

術后隨訪6～12個月，經間接喉鏡或電子喉鏡檢查會厭術區黏膜光滑，均未發現囊腫復發，無會厭損傷。

3 討 論

會厭囊腫是喉部最常見的一種黏液囊腫，常發生于會厭舌面，多由于會厭局部慢性炎癥或慢性機械刺激引起的黏膜黏液腺管發生堵塞，導致黏液潴留[5]。早期多無明顯癥狀，隨著囊腫逐漸長大，可出現咽部異物感、吞咽不適，巨大者可出現言語含糊、吞咽困難。有癥狀的會厭囊腫及患者思想負擔重要求切除者均應行手術切除，手術目的是切除病變，減少并發癥及避免復發。

我科治療會厭囊腫曾采用局部麻醉間接喉鏡下摘除、纖維喉鏡下圈套法切除，間接喉鏡下視野小、不清晰，容易損傷正常組織，撕裂黏膜導致出血，而且需要患者自行牽拉舌體，常因咽反射敏感配合不佳而影響手術操作；局部麻醉纖維喉鏡下圈套法切除對于巨大囊腫需要分次咬除，易導致會厭舌面黏膜不光滑，咽部異物感及咽不適感仍存在，而且因反復導入纖維喉鏡，手術時間長，易出現切除不徹底、黏膜撕裂、大出血或喉痙攣等其他并發癥[6]；全麻支撐喉鏡下組織剪切除，出血量多導致視野不清，需要反復棉球壓迫止血延長了手術時間，導致喉水腫及支撐喉鏡長時間壓迫舌根引起舌體麻木。

我們采用全麻下內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫，手術過程在高清視頻攝像顯示系統下進行，利用了內鏡的放大作用，在電視監視系統下進行操作，不僅手術視野比較寬闊，光亮度好，而且術者可以兩手操作，能夠使手術達到精細、微創的目的。因普通解剖刀頭太短，不能通過支撐喉鏡管腔到達會厭部，我們使用自制高頻電刀，可以順利通過支撐喉鏡管腔輕松到達會厭各個部位，簡單方便，容易開展，不需要昂貴的設備，一般基層醫院都可開展。有研究者采用支撐喉鏡下高頻電刀治療會厭囊腫[7]、顯微鏡支撐喉鏡下改良針狀電刀切除[8]、自制加長電刀支撐喉鏡下治療會厭囊腫[9]，原理均是通過有效電極尖端的高頻高壓電流與組織接觸時對組織進行瞬間加熱，實現對組織的分離和凝固[10]。電刀已廣泛應用于臨床，具有切割組織的功能，又可使組織變性、凝固，還可以封閉直徑3～4 mm的血管達到快速凝止血的效果，可以使手術中無出血或出血少，解剖層次清晰、手術視野開闊。自制高頻電刀既發揮了電刀的作用，又利用了鐮狀刀刀頭能挑起黏膜操作的功能，避免了凝切過程中創面太深對會厭軟骨的熱損傷造成術后軟骨部分缺損，出血時用刀背部電凝止血，擴大了電凝面積，縮短了止血時間，同時電凝對周圍組織損傷小，并有利于創面偽膜生長，術后創面恢復光滑，術后咽部異物感、咽不適感癥狀恢復好。而且術中對整個創面均電凝，避免了囊壁的殘存，極大地減少了復發的可能，減輕了患者因再次手術帶來的身體及經濟負擔。手術切除時間縮短，減少了支撐喉鏡對軟組織長時間壓迫引起舌體麻木的發生幾率。本組無術后發生出血及會厭嚴重水腫導致憋氣病例，但術后仍需要密切觀察呼吸情況。

內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫需注意：①支撐喉鏡管腔選擇要寬大，可增加視野范圍，在視頻監視下進行，需要術者有一定的內鏡操作技術，因自制高頻電刀刀柄過長，而且為導尿管連接，術中可能出現晃動，需要術者有熟練的操作技術；②術中一直保持鐮狀刀挑起黏膜操作，可避免積聚熱量損傷會厭軟骨導致術后會厭部分缺損；③電凝檔調至20W，可避免大功率燒灼創面致術后會厭軟骨損傷；④沿囊腫包膜外側逐步進行，且靠近囊壁凝切，這樣可遠離會厭軟骨，保護好會厭，避免擴大切除范圍；⑤因電凝產生煙霧需要助手協助將吸引器放置于管腔口處吸除煙霧使視野清晰，位置為貼緊管腔內壁，避免插入過深影響操作視野。

內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫缺點：①高頻電刀局部組織的累積高熱量可導致鄰近組織延遲性損傷組織熱反應，故高頻電刀電凝形成的痂較大，存在手術后疼痛時間較長的缺點；②另外，熱損傷導致部分膠原變性，變性的膠原形成薄膜覆蓋于會厭術區成為保護膜層，減少了對周圍組織的刺激，從而延遲了炎性細胞浸潤和纖維組織的形成，造成術后創面白膜脫落晚，黏膜上皮化晚，術后愈合時間長的缺點。所以，止血時吸引器邊吸除血液邊電凝，看清出血點，盡量縮短電凝時間，避免反復多次燒灼。

治療會厭囊腫有很多方法，采用內窺鏡聯合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會厭囊腫具有視野清晰、操作方便、手術時間短、術中出血量少、副損傷小、患者痛苦小、安全有效且不易復發等優點，而且不需要特殊的昂貴設備，是一種值得在基層醫院推廣的治療手段。

[1]朱麗敏，袁宏偉.可視喉鏡下局部電凝手術治療會厭囊腫的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2015，21(10)：1109-1111.

[2]王榮兵，謝健生，周燦祿，等.支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療會厭囊腫療效分析[J].醫學綜述，2015，21(20)：2804-3806.

[3]劉鵬，王景麗，徐輝，等.CO2激光顯微手術治療會厭囊腫的臨床應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(11)：609-610.

[4]劉惠蘭.支撐喉鏡聯合鼻內鏡下射頻治療會厭囊腫療效觀察[J].中國實用醫藥，2016，11(24)：43-44.

[5]王正敏，路書昌.現代耳鼻咽喉科學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：901-950.

[6]魏芳芳，徐志勇，李星宙.纖維喉鏡下圈套法切除會厭囊腫的療效觀察[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2009，23(5)：56，60.

[7]王麗娜.支撐喉鏡下高頻電刀手術治療會厭囊腫臨床分析[J].醫藥論壇雜志，2010，31(1)：91-92.

[8]黃義，蒲曉兵，任麗君.顯微鏡支撐喉鏡下改良針狀電刀會厭囊腫切除術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015(7)：370-371.

[9]蘇金龍.自制加長電刀支撐喉鏡下治療會厭囊腫65例[J].臨床醫學，2010，30(11)：25-26.

[10]盧慶虹，孟昭和.Nd：YAG激光與傳統手術治療會厭囊腫的療效比較[J].應用激光，2001，21(3)：207-208.

[責任編輯：李薊龍]

魏芳芳(1977-)，女，河北唐山人，副主任醫師，研究方向：咽喉科學。

R 720.5

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.017

來稿日期：2017-03-09