冠狀動脈CT血管造影對慢性完全閉塞病變患者介入治療的預測價值

崔松 陳亞磊 王瑞 賀毅 栗佳南 田銳 葛長江 苑飛 黃榕翀 宋現濤 呂樹錚

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·臨床研究·

冠狀動脈CT血管造影對慢性完全閉塞病變患者介入治療的預測價值

崔松 陳亞磊 王瑞 賀毅 栗佳南 田銳 葛長江 苑飛 黃榕翀 宋現濤 呂樹錚

目的 運用CT血管造影(CT angiography, CTA)分析影響慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions,CTO)介入治療的病變特征及對介入治療結果的預測價值。方法 入選113例患者，分為介入治療成功組(64例)與介入治療失敗組(52例)。收集患者資料，運用CTA分析兩組患者CTO特征，并采用多因素logistic回歸分析判斷影響CTO介入治療成功的因素，利用ROC曲線判斷并評價CT-CTO評分和日本CTO評分(J-CTO評分)的診斷效能。結果 介入治療失敗組患者閉塞段近端分叉(75.0%比54.7%，P=0.042)、閉塞段遠端纖維帽形態不清晰(17.3%比4.6%，P=0.023)、閉塞段內是否存在鈣化病變(73.1%比53.1%，P=0.033)、閉塞段長度[(26.0±16.6)mm比(16.8±11.3)mm，P=0.003]、閉塞段長度≥20 mm(46.2%比25.0%，P=0.007)均高于介入治療成功組，差異均有統計學意義。多因素logistic回歸分析顯示，閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞長度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的主要因素。ROC曲線下的面積CT-CTO評分預測介入治療成功率(87.8%比73.9%，P<0.05)高于J-CTO評分。結論 閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞段長度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的獨立危險因素，CTA能夠預測CTO介入治療的成功率，與J-CTO評分相比，CT-CTO評分對介入治療成功率具有更高的預測價值。

CT血管造影； 慢性完全閉塞病變； 介入治療

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions, CTO)是冠狀動脈介入治療領域的壁壘。在疑診冠心病患者中，經冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查約1/3患者可見至少1支冠狀動脈存在CTO，但目前僅有8%～15%患者接受介入治療，主要在于CTO的介入治療成功率低，并發癥發生風險高、花費高等原因限制了介入治療的選擇[1-2]。術前合理全面評估CTO患者局部病變特征及介入治療的價值，有助于指導選擇治療策略及提高其介入治療的成功率。近年來出現大量關于CT血管造影(CT angiography, CTA)評估CTO特征及介入治療的研究，研究證實病變血管齊頭閉塞、鈣化、嚴重扭曲、既往嘗試開通失敗都是影響介入治療成功的獨立危險因素，閉塞病變長度是導致介入治療失敗的因素之一，并且回旋支閉塞是影響介入治療成功的因素，不同的研究對病變特征的分析尚存在爭議[3-4]。

本研究通過CTA分析術前CTO患者病變特征及臨床資料，旨在評估CTO介入治療患者病變特征及對介入治療的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，連續納入2013年6月至2016年8月就診于首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科，疑似或確診為冠心病患者2132例。入選標準：(1)疑似或確診為冠心病的患者；(2)經CAG確診至少1支血管完全閉塞，前向 TIMI血流0級，且閉塞時間超過3個月以上的患者；(3)CAG術前60 d內接受CTA檢查患者；(4)均接受介入治療。排除標準：(1)存在3級運動偽影的冠狀動脈CTA圖像；(2)CAG或者CTA影像資料缺失患者；(3)閉塞血管曾經接受冠狀動脈旁路移植術治療患者；(4)支架內血栓形成患者；(5)頻發室性早搏或心房顫動等嚴重心律失?；颊?；(6)碘對比劑過敏者；(7)嚴重腎功能不全者(血肌酸酐>132 μmol/L)；(8)活動性出血及明顯出血傾向者；(9)孕期或妊娠期婦女。根據入選及排除標準，最終共入選113例患者。所有受試者CTA檢查前已被告知該項檢查技術的基本信息和對比劑相關信息，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者介入治療術前60 d行CTA檢查。CTA檢查運用Toshiba Aquilion 64 層螺旋CT機，由兩位經驗豐富的影像醫師對圖像進行后期重建及分析，包括容積再現、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等模式，選擇最佳時相重建的全部數據，測量評估。所有患者術中按標準的Judkins法進行CAG檢查，所有CTO血管根據術者經驗及病變特征選擇術式，30 min內導絲通過閉塞病變且介入治療后病變血管前向TIMI血流Ⅲ級，殘余狹窄<25%為閉塞段成功開通，定義為手術成功。若反復嘗試導絲無法通過閉塞病變，出現冠狀動脈夾層或穿孔等并發癥，血流動力學不穩定或患者不能耐受手術時，終止操作定義為失敗。介入治療手術均由5年以上有冠狀動脈介入治療經驗的心血管內科醫師完成。

1.3 觀察指標

患者基礎資料收集，包括入院常規檢查肝腎功能、血紅蛋白和空腹血糖等。并且對患者術前CTA影像進測量評估以下參數：閉塞部位、閉塞段長度、閉塞段鈣化程度、閉塞近端纖維帽形態、閉塞近端是否有分叉、閉塞段扭曲程度、閉塞遠端纖維帽形態、閉塞遠端是否有分叉、閉塞遠段血管有否有狹窄、閉塞段以遠血管充盈情況。

日本CTO評分(J-CTO 評分)[5]和CT-CTO評分[6]根據CAG及臨床特征參數制定。 J-CTO評分包含病變血管齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長度>20 mm及嚴重扭曲4項病變特征和既往嘗試開通失敗1項臨床特征。CT-CTO評分包括閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞近段分叉、閉塞長度≥20 mm是影響CTO介入治療失敗的主要因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料分析

113例患者根據介入治療成功與否分為介入治療成功組64例和介入治療失敗組52例。兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、高血壓病、糖尿病、心肌梗死病史比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。介入治療失敗組吸煙史(65.4%比42.2%，P=0.033)高于介入治療成功組；但高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)[(0.9±0.2)mmol/L比(1.0±0.2)mmol/L，P=0.006]顯著低于介入治療成功組，差異均有統計學意義(表1)。

2.2 CTA分析CTO特征

介入治療失敗組患者閉塞段近端分叉(75.0%比54.7%，P=0.042)、閉塞段遠端纖維帽形態不清晰(17.3%比4.6%，P=0.023)、鈣化病變(73.1%比53.1%，P=0.033)、閉塞段長度[(26.0±16.6)mm比(16.8±11.3)mm，P=0.003]、閉塞段長度≥20 mm(46.2%比25.0%，P=0.007)均高于介入治療成功組，差異均有統計學意義(表2)。

2.3 CTA病變特征多因素回歸分析

將閉塞段近端分叉、閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞段內是否存在鈣化病變、閉塞段長度、閉塞段長度≥20 mm納入多因素logistic回歸分析模型。CTA預測CTO介入治療成功病變特征的多因素Logistic回歸分析顯示：閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞長度≥20 mm是影響CTO介入治療失敗的主要因素(表3)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

注：BMI，體重指數；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LAD，左前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動脈

2.4 評價CT-CTO評分的診斷效能

根據CTO病變特征多因素logistic回歸分析，CT-CTO評分包括閉塞段遠端纖維帽形態不清晰，閉塞段近端分叉、閉塞長度≥20 mm各賦予為1分，分為0、1、2、3四個等級。隨著CT-CTO評分等級的升高，CTO介入治療成功率逐漸減低，分別為85.7%、65.8%、33.3%、0;當等級為3級時，介入治療失敗率為100%(圖1)。J-CTO評分包含齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長度>20 mm及嚴重扭曲4項病變特征和既往嘗試開通失敗1項臨床特征各賦予1分，分為0、1、2、3、4五個等級。隨著J-CTO評分等級逐漸增加，CTO介入治療成功率逐漸減低，介入治療成功率分別為92.9%、63.0%、45.0%、36.8%、20.0%(圖2)。CT-CTO 評分ROC曲線下面積0.877(95%CI0.764～0.991,P<0.001)。J-CTO 評分曲線下面積0.739(95%CI0.589～0.889，P<0.005)。CT-CTO評分預測介入治療成功率(87.8% 比73.9%,P<0.05)高于J-CTO評分，差異有統計學意義(圖3)。

表2 CTA評價兩組患者病變特征比較

注：CTA，CT血管造影；CTO，慢性完全閉塞病變

表3 多因素logistic回歸分析CTO特征

注：CTO,慢性完全閉塞病變

圖1 CT-CTO 評分與手術成功率(%)的相關性(Pearson r=-0.994, P<0.01)

圖2 J-CTO 評分與手術成功率(%)的相關性(Pearson r=-0.977; P<0.05)

圖3 對比CT-CTO評分與J-CTO評分的診斷效能

3 討論

既往研究發現，術前應用CTA對CTO特征的局部判斷，有助于指導介入治療和提高手術成功率，同時可以減少手術時間、對比劑劑量，最大限度降低手術治療過程中受到的放射性損害，術前能夠準確篩選適合介入治療的患者，可將手術成功率提高至90%以上[7]。

本研究發現閉塞段遠端纖維帽形態不清晰、閉塞段近端分叉、鈣化病變、閉塞段長度、閉塞段長度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的獨立危險因素。閉塞段遠端纖維帽形態不清晰，導致導絲無法識別血管走行，增加導絲通過閉塞段時間可能是導致介入治療失敗的原因。有研究表明，影響CTO介入治療成功的常見原因包括動脈粥樣硬化斑塊負荷過重、閉塞段長度過長、無法識別閉塞段近端的殘端、閉塞段內存在嚴重的纖維化及鈣化導致支架通過困難、閉塞段的非錐形形態、閉塞段成角大于45°、閉塞節段>20 mm、血管直徑<2.5 mm、閉塞血管存在多處病變、嚴重鈣化、橋側支存在、閉塞部位有分支血管、長閉塞節段、血管迂曲等[7-9]，這與本研究結果一致。

根據CTO病變特征多因素logistic回歸分析，CT-CTO評分包括閉塞段遠端纖維帽形態不清晰，閉塞近段分叉、閉塞長度≥20 mm等因素賦予為1分，0、1、2、3分四個等級，隨著評分等級的升高，病變特點越來越復雜，介入治療成功率呈下降趨勢，當病變復雜程度等級為3級時，介入治療成功率為0。一項多中心回顧性研究發現，CTA預測多節段閉塞、鈍性殘端、閉塞部位成角、嚴重鈣化、閉塞時間長短以及閉塞部位既往是否介入治療是預測導絲30 min通過閉塞病變的獨立危險因素，危險因素越多，CTO開通成功率越低，當上述危險因素≥3個，介入治療成功率≤24%[6]。與CT-CTO 評分相比，J-CTO評分包含齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長度>20 mm及嚴重扭曲4項病變特征和既往嘗試開通失敗1項臨床特征，當存在3個或3個以上危險因素時，成功率僅為10%[2]。本研究同時使用J-CTO評分預測介入治療成功率，隨著評分等級升高，手術成功率逐漸降低。CT-CTO評分預測介入治療成功率診斷效能(87.8%比73.9%,P<0.05)高于J-CTO評分，主要原因可能與CTA準確地識別閉塞遠端纖維帽形態和準確閉塞段長度相關。J-CTO評分顯示既往嘗試開通失敗是預測介入治療效果的獨立危險因素，說明CTO介入治療的效果與術者經驗及操作技巧密切相關，這與Christopoulos等[4]研究結果相一致。

有研究顯示，CTO介入治療成功率為55%～80%，然而非CTO介入治療成功率可達90%以上[10-13]。隨著介入治療手段和介入器械不斷更新與發展，CTO介入治療成功率不斷提高，有經驗的術者，CTO介入治療成功率可達80%～90%。然而不同技術熟練程度的介入醫師開通CTO的成功率相差甚遠，而且CTO介入治療中所使用介入器材花費、介入醫師與患者接受射線曝光時間均很多[14-16]。

本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，同時未對術者經驗進行專門的評估，可能會對手術的成功率有所影響，但研究終點采用30 mim內導絲通過閉塞病變定義為手術成功，初步排除術者經驗對結局的影響。應進一步進行前瞻性、多中心、大樣本量研究，進一步論證本研究結果的價值。

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Predictive value of coronary CT angiography in chronic total occlusion lesions interventional therapy

CUISong，CHENYa-lei，WANGRui，HEYi，SUJia-nan，TIANRui，GEChang-jiang，YUANFei，HUANGRong-chong,SONGXian-tao，LYUShu-zheng.

DepartmentofCardiology，BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

Correspondingauthor：SONGXian-tao，Email：songxiantao@medmail.com.cn

Objective To analyze the characteristics of preoperative CTO lesions by coronary CT angiography (CCTA) and to compare the lesion characteristics and clinical data of patients with subsequent vs failed PCI.Methods A total of 113 patients were randomly selected and 116 vessels were analyzed by CCTA before PCI.The patients were further investigated as PCI success group vs PCI failure group according to their PCI result.Multivariate logistic regression analysis was used to determine the factors that affected the success of CTO intervention. The ROC curve was used to determine and evaluate the CT-CTO score and J-CTO score for diagnostic efficacy.Results The success rate of PCI was 55.2%. 64 lesions were successfully opened, with the success rate of 72.4%. The prevalence of smoking in patients in the PCI failure group was significantly higher than that in PCI success group (65.4%vs. 42.2%,P<0.05).There were no significant differences between the two groups in age, gender, history of hypertension, diabetes mellitus, and myocardial infarction(P>0.05).Statistical differences were observed between the PCI success group and the PCI failure group in the presence of occlusion segment head-end bifurcation, occlusion severe incision, severe calcification (calcification≥ 180°), occlusion segment length ≥20 mm, occlusion of calcification lesions, occlusion segment distal shape of the unambiguous of fiber cap shape of the distal occlusion segment under CCTA(P<0.05).In the PCI failure group, approximately 17.3% of the patients had previous attempt to open the CTO lesions, which were higher than the PCI success group (9.4%).However, The difference was not statistically significant (P>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the unambiguous distal fibrous cap of the occlusion segment and the occlusion of the proximal branch and the occlusion length ≥20 mm were the main factors affecting the failure of CTO intervention. In terms of prediction, the predictive value 30 CT-CTO score yielded a higher area under the ROC curve than that of the J-CTO score (0.8776vs0.7387 ,P≤0.05).Conclusion CT angiography can predict the success rate of intervention for CTO lesions. Compared with J-CTO score, CT-CTO score has a higher predictive value. Unambiguous fiber cap shape, occlusion segment head end bifurcation, occlusion segment length ≥20 mm were the independent risk factors that affecting the success of CTO operation.

CT angiography； Chronic total occlusion lesions； Interventional therapy

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.006

首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z161100000516139)；北京力生心血管健康基金會領航基金項目(LHJJ20158521)；大連醫科大學轉化醫學項目(2015003)

100029 北京，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科(崔松、陳亞磊、栗佳南、田銳、葛長江、苑飛、宋現濤、呂樹錚)，放射科(王瑞、賀毅)；遼寧大連，大連醫科大學第一附屬醫院心內科(黃榕翀)

宋現濤，Email：songxiantao@medmail.com.cn

R541.4

2017-02-26)