無需全身麻醉、經胸超聲心動圖引導的改良經皮左心耳封堵術的初步經驗

陳良龍 陸林祥 方軍 鄢曉平 黃煜 李金國 孫旭東 鐘玲

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·臨床研究·

無需全身麻醉、經胸超聲心動圖引導的改良經皮左心耳封堵術的初步經驗

陳良龍 陸林祥 方軍 鄢曉平 黃煜 李金國 孫旭東 鐘玲

目的 初步探討經胸超聲心動圖(TTE)替代經食管超聲心動圖(TEE)引導、無全身麻醉的改良經皮左心耳封堵術(PLAAO)的可行性及安全性。方法 對14例符合入選標準的患者以TTE替代TEE引導、無全身麻醉進行PLAAO，術后定期臨床隨訪，觀察PLAAO相關主要不良事件。結果 所有患者術中器械操作均獲成功、無封堵相關嚴重并發癥發生，即刻封堵成功率100%。住院及隨訪期間無PLAAO相關主要不良事件發生。本組14例患者改良局麻下TTE引導PLAAO患者手術時間及手術費用(不含麻醉及封堵器費用)分別為75～150(108±22)min及14601～33083(22491±5984)元。局麻患者較全身麻醉(全麻)患者每例節約麻醉費用960元。X線透視時間8～32(15.8±7.6)min。結論 初步證實TTE替代TEE引導、無全身麻醉的改良PLAAO是安全有效的，這種方法簡化了手術過程、有利于PLAAO的推廣應用，但仍需更多病例加以驗證。

經皮左心耳封堵術； 經胸超聲心動圖； 全身麻醉

經皮左心耳封堵術(percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO)是有效預防心房顫動(房顫)血栓栓塞事件的新技術[1-2]。除X線外，標準的PLAAO術中尚需經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)引導、全身麻醉、氣管插管、機械通氣[1, 3]。若能以經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)替代TEE，則可大幅簡化手術流程、減少插管及全身麻醉相關并發癥、降低手術費用、縮短手術及術后恢復時間。本文總結14例TTE替代TEE引導、無全身麻醉的改良PLAAO的初步經驗，探討其可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年12月至2017年1月，在福建醫科大學附屬協和醫院心內科接受TTE引導PLAAO治療患者14例。其中，男性10例，女性4例；年齡47～80(64.8±10.4)歲，年齡≥65歲10例；持續性房顫13例，陣發性房顫伴腦栓塞1例，病程半年至10年。使用CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險[4]，HAS-BLED評分評估抗凝出血風險[5]。入選標準[6-7]：CHA2DS2-VASc評分≥2分房顫患者，同時具有下列情況之一：(1)不適合長期口服抗凝者，如華法林禁忌、耐受不良、依從性不好；(2)服用華法林，國際標準化比值(INR)達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；(3)HAS-BLED評分≥3分者。納入14例患者中，CHA2DS2-VASC評分≥2分，平均3.2分。高血壓病是最常見的危險因素(10例)，其他主要危險因素為女性、年齡；全部患者HAS-BLED評分≥3分，平均3.7分。高血壓病、年齡和INR不穩定是出血的主要危險因素。1例患者5年前行心臟永久起搏器植入術，起搏器程控功能正常。1例患者15年前曾行經皮動脈導管未閉封堵術。

1.2 研究方法

PLAAO手術步驟：用2%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，沿普通導絲送房間隔穿刺系統至上腔靜脈，穿刺房間隔。確認穿刺成功后于鞘管內注射普通肝素100 U/kg、控制活化凝血時間在 200～300 s。送加硬導絲至左上肺靜脈，撤出房間隔穿刺系統，沿加硬導絲送14 F輸送鞘及擴張管至左心房。撤出擴張管，經輸送鞘沿加硬導絲送6 F豬尾導管至左上肺靜脈。撤出加硬導絲，送豬尾導管至左心耳，沿豬尾導管送輸送鞘至左心耳。右前斜30°、+頭20°及+足20°豬尾導管左心耳造影，觀察其形態并測量口部、頸部最大直徑。撤出豬尾導管，沿輸送鞘經12 F輸送系統送WATCHMANTM左心耳封堵器(boston Scientific Ireland Limited)封堵左心耳。經12 F輸送系統造影，TTE觀察封堵器位置、形態、周圍殘余裂隙及血流，測量封堵器壓縮比。對于符合左心耳封堵器通過釋放標準者，予以釋放封堵器[8]；否則調整封堵器位置或考慮更換之。

TEE法：術前常規TTE和TEE檢查以明確心臟結構與功能、左心耳解剖結構，排除左心房及左心耳血栓。改良PLAAO術中以TTE結合X線引導，具體方法如下：(1)探查體位?；颊呷∑脚P位，必要時(透聲差)可取左側或淺左側臥位。(2)觀察切面。首先，將探頭置于胸骨左緣第2～3肋間，獲得胸骨旁大動脈短軸切面，微調探查切面方向以充分顯示左心耳主體全貌；隨后，探頭逆時針旋轉約90°、獲得胸骨旁大動脈短軸正交切面，仔細調整探查切面方向以充分顯示左心耳及其分葉，必要時可增加心尖部及劍突下探查切面。(3)觀察指標。封堵器到位前，觀察左心耳解剖結構(形態與分葉)，測量左心耳開口、頸部(封堵器著陸區)的寬度及其深度并取均值，以此作為選擇封堵器的參考；封堵器到位后及釋放后，重點觀察封堵器張開的形態、是否占位效應(擠壓、覆蓋周圍結構或干擾其功能)、封堵器周圍是否有裂隙及殘余血流，并測量壓縮比。

封堵后抗栓方案：按本中心常規方式處理，術后6 h皮下注射治療量低分子肝素2～3 d；同時開始PLAAO術后45 d的口服藥物抗凝方案，隨后改為雙聯抗血小板治療，即阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次[1]。

1.3 隨訪與觀察指標

術后每月進行定期臨床隨訪，觀察PLAAO相關主要不良事件發生情況，包括心源性死亡、封堵器脫落、血栓、栓塞、心包積血或心臟壓塞及感染性心內膜炎等；術后翌日、出院前、隨后每月TTE，術后1～3個月TEE復檢觀察封堵器位置、形態、壓縮比、周圍裂隙及殘余血流、心包積血等。PLAAO成功定義：即刻封堵成功，指術中器械操作成功、無≥5 mm殘余裂隙或殘余血流、無封堵治療相關并發癥；短期臨床成功，指住院及隨訪期間無PLAAO相關主要不良事件發生。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 左心耳形態特征與器械選擇情況

術前超聲心動圖及術中造影顯示：左心耳呈仙人掌形8例、菜花形4例、風向標形及雞翅形各1例。左心耳頸部最大直徑18～28(23.2±3.3)mm，所選封堵器大小27～33(29.6±2.6)mm。其中，1例封堵器過大，由33 mm換用30 mm封堵器成功封堵。

2.2 即刻封堵效果及短期隨訪結果

14例患者術中器械操作均獲成功、無封堵相關主要不良事件發生，即刻封堵成功率100%。術中造影及TTE測量封堵器壓縮比分別為(21.8±5.5)%和(22.1±5.9)%。封堵器位置良好、形態正常、無≥5 mm裂隙或殘余血流、未干擾周圍結構及功能。術后第1～2天TTE復查仍維持良好封堵效果，住院期間無PLAAO相關主要不良事件發生。

本組隨訪1～12個月，中位隨訪時間3個月。術后1～3個月，全部患者復查TTE未見封堵器移位、脫落及對周圍結構的占位效應。術后3～6個月，7例TEE復查見封堵器位置正常、未見表面血栓附著，其中3例可見細小殘余裂隙血流(<3 mm)。隨訪期間無PLAAO相關主要不良事件發生，短期臨床成功率也為100%。

2.3 術后抗凝及抗栓治療情況

9例患者服用華法林，按INR調整劑量；2例服用利伐沙班10 mg，每日1次；2例服用達比加群150 mg，每日2次。以上治療方案45 d，隨后改為雙聯抗血小板治療。服藥及隨訪期間無嚴重出血及血栓事件，僅1例服用利伐沙班者牙齦出血。

2.4 手術時間、透視時間及費用

本組14例患者改良局麻下TTE引導PLAAO手術時間及手術費用(不含麻醉及封堵器費用)分別為75～150(108±22)min及14601～33083(22491±5984)元。局麻患者較全麻患者每例節約麻醉費用960元。X線透視時間8～32(15.8±7.6)min。

2.5 同期實施的其他介入手術

本組14例患者中，1例癥狀性持續性心房顫動患者，同期先行導管射頻消融治療，再行PLAAO；1例合并短暫腦缺血發作的卵圓孔未閉患者，同期先行PLAAO，再行卵圓孔未閉封堵術。

3 討論

房顫是臨床上最常見的心律失常之一。血栓栓塞特別是腦栓塞是其致死、致殘的主要原因。傳統的預防栓塞事件方法是使用華法林抗凝，但需終身服藥及長期監測。 華法林抗凝有效窗窄，易受食物和藥物影響、INR達標率低、出血風險大。在非瓣膜性房顫患者中，約90%的血栓源自左心耳[9]。因此，左心耳成為干預的靶點。WATCHMANTM是最早經臨床試驗證實有效的左心耳封堵器。研究證實，采用WATCHMANTM封堵器進行左心耳封堵，其預防腦卒中的療效不劣于口服華法林[1，10]，在預防不良心血管事件復合終點發生方面優于華法林[11]。PLAAO已成為長期口服抗凝治療禁忌證、卒中高?；颊叩闹委熯x擇[12]。

目前，標準的PLAAO術通常采用TEE實時監測，結合X線透視引導左心耳封堵器置入[1, 10-11]。本中心首先嘗試改良PLAAO是基于以下考慮：(1)術中TEE的作用主要在于封堵器釋放后確認其位置、形態及是否存在殘余裂隙與殘余血流，這些大多通過X線透視和造影即可實現，TEE的作用只是再次確認。(2)封堵器置入左心耳后，由于其金屬骨架的強回聲，易被TTE檢出；即使存在一些影響透聲的因素，如肥胖、肺氣腫等，仍可通過改變體位或超聲探查位置檢出封堵器的位置、大小與形態。(3)以TTE代替TEE既可避免全身麻醉、減輕患者痛苦、縮短手術及恢復時間，又可避免食管與氣管插管可能造成的額外損傷及并發癥。實踐表明，本組14例患者經改良PLAAO即刻封堵及短期臨床成功率均達100%，初步結果提示TTE代替TEE進行PLAAO術中監測是安全可行的，由此可避免食管與氣管插管及全麻、實現了簡化手術流程的目標。

通過本組14例成功的PLAAO，我們積累了TTE代替TEE進行術中監測的初步經驗：(1)胸骨旁大動脈短軸切面及其正交切面是顯示左心耳及封堵器的最佳切面。前者相當于TEE切面方位30°～45°、左心耳造影右前斜位30°+頭20°,而后者則相當于TEE切面方位120°～135°、左心耳造影右前斜位30°+足20°。必要時(肺氣腫或垂位心)，可增加心尖部四、五腔心切面顯示左心耳，這組切面相當于TEE切面方位90°、左心耳造影右前斜位30°。(2)封堵器置入前，胸骨旁大動脈短軸切面左心耳呈“倒三角形”或“風袋狀”，該切面可較好地顯示、測量左心耳深度的最大徑線；而其正交切面在透聲較佳時則可顯示左心耳形態(雞翅狀、分葉狀、菜花狀)；兩組切面均可顯示左心耳開口、頸部(封堵器著陸區)及深度，相應部位徑線的超聲測值可作為選擇封堵器的參考值。(3)封堵器置入后，胸骨旁大動脈短軸切面可見封堵器金屬骨架強回聲，形態多呈“梯形”或“水母狀”；而其正交切面則多呈“卵圓形”或“類圓形”。 (4)在上述切面上，除了觀察封堵器的形態、位置和大小(壓縮比)外，尚可觀察封堵器對周圍結構(左上肺靜脈、二尖瓣)的影響，但TTE對不完全堵閉裂隙及殘余血流的敏感度顯著低于TEE。圖1為1例TTE引導PLAAO典型病例。

圖1 經胸超聲心動圖(TTE)引導、無全身麻醉的改良PLAAO典型病例 本例術前造影示左心耳頸部著陸區直徑27 mm，選用33 mm WATCHMANTM封堵器封堵左心耳。上行(A1～D1)與下行(A2～D2)分別為封堵前、后TTE與左心耳造影圖像。A、B：封堵前，TTE大動脈短軸及其正交切面分別可見左心耳呈“風袋狀”(A1)及“仙人掌狀”(B1)回聲，分別與右前斜位30°+頭位20°及右前斜位30°+足位20°造影所示左心耳形態相一致(A2、B2分別與A1、B1對應，見三角形輪廓線所示)。C、D：封堵器到位后，TTE大動脈短軸及其正交切面可見封堵器位于左心耳內，分別呈草莓形及卵圓形，金屬骨架呈“梯形”回聲，鉚釘(C1、D1三角形所示)及推送桿(C1、D1箭頭所示)清晰可見，兩個切面分別為封堵器長軸及接近短軸切面，分別與術中右前斜位30°+頭位20°及右前斜位30°+足位20°透視所示封堵器及輸送鞘(C2、D2箭頭所示，三角形箭頭示鉚釘)相對應(C2、D2分別與C1、D1對應，見圓形及橢圓形輪廓線所示)；長軸切面可見推送桿與鉚釘相連，短軸切面示推送桿與鉚釘不在同一切面。E、F：術后第一天復查，TTE大動脈短軸及其正交切面分別可見封堵器長軸(縱軸)切面(E，封堵器呈草莓形)及短軸(橫軸)切面(F，封堵器呈圓形，鉚釘居中)；與術后透視下左心耳封堵器形態相對應(C2、D2圓形及橢圓形輪廓線內)。星形所示為左上肺靜脈，提示左心耳封堵器未壓迫左上肺靜脈及影響血流(C1、D1、E星形所示)。

不可否認，較之TTE，TEE可更清晰地顯示左心耳結構及其與封堵器的位置關系，特別是在顯示封堵后殘余裂隙及殘余血流方面更具優勢。因此，對于經驗不足者或在患者胸部透聲條件較差時，TEE仍是目前PLAAO的常規影像引導方式。

綜上所述，我們首次采用TTE引導、無全身麻醉的改良PLAAO術，術中及術后隨訪無明顯殘余裂隙血流、未發生PLAAO相關性主要不良事件，即刻封堵成功率及短期臨床成功率高，初步證實其安全性及有效性。改良PLAAO術簡化了手術過程、有利于PLAAO的推廣應用，但仍需更多病例加以驗證。

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The preliminary experience of modified percutaneous left atrial appendage occlusion under transthoracic echocardiographic guidance without general anesthesia

CHENLiang-long,LULin-xiang,FANGJun,YANXiao-ping,HUANGYu,LIJin-guo,SUNXu-dong,ZHONGLing.

Departmentofcardiology,fujianmedicaluniversityunionhospital.Fuzhou350001,China

Correspondingauthor:CHENLiang-long,Email：lianglongchen@126.com

Objective To investigate the feasibility and safety of modified percutaneous left atrial appendage occlusion( PLAAO ) under transthoracic echocardiographic (TTE) guidance without general anesthesia instead of transesophageal echocardiographic guidance. Methods A total of 14 patients who met the inclusion criteria underwent modified PLAAO guided by TTE instead of TEE without general anesthesia. Regular clinical follow-up observations of PLAAO-related major adverse events were done in the perioperative period. Results All patients were successfully implanted with left atrial appendage occluder device (Watchman) without device-related serious complications. Immediately occlusion success rate was 100%. No major adverse events occurred during hospitalization and follow-up.The mean operation time was 108±22 min(range 75-150 min)and the mean radiation exposure time was 15.8±7.6 min(range 8-32 min).Conclusion Modified PLAAO guided by TTE instead of TEE without general anesthesia may be safe and effective. This method simplifies the operation process and is favorable for PLAAO application. But this modified PLAAO is still needed to be validated in more patients.

Percutaneous left atrial appendage occlusion; Transthoracic echocardiography; General anesthesia

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.005

福建省醫學創新課題資助計劃(2014-CX-12)

350001 福建福州，福建醫科大學附屬協和醫院心內科 福建省心臟醫學中心 福建省冠心病研究所

陳良龍， Email：lianglongchen@126.com

R654.2

2017-03-13)