神經刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經阻滯在上肢手術中的臨床效果觀察

何文勝，祖玲潔，楊曉春，孫海軍，吳振宇

(1.河北省秦皇島市第一醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2. 河北省秦皇島市婦幼保健院計劃生育科，河北 秦皇島 066000)

·論 著·

神經刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經阻滯在上肢手術中的臨床效果觀察

何文勝1，祖玲潔2，楊曉春1，孫海軍1，吳振宇1

(1.河北省秦皇島市第一醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2. 河北省秦皇島市婦幼保健院計劃生育科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察神經刺激儀引導下的喙突旁入路臂叢神經阻滯在上肢手術中的臨床效果。方法80例ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，擬行上肢肘關節、前臂、腕關節或手部手術的患者，隨機分為喙突旁入路組(A組)和腋入路組(B組)，每組40例。實施神經刺激儀引導的臂叢神經阻滯，分別采用喙突旁入路和腋入路。定位成功后注入0.375%羅哌卡因40 mL。 注射藥物完畢后每隔5 min測試臂叢在前臂終末神經的感覺阻滯情況和運動阻滯情況，并記錄操作時間、有效率和并發癥發生情況。結果2組手術持續時間和操作時間差異無統計學意義(P>0.05)。A組正中神經、肌皮神經和總體感覺阻滯起效時間短于B組(P<0.05)；2組尺神經、橈神經、前臂內側皮神經感覺阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)。A組正中神經、總體運動阻滯起效時間短于B組(P<0.05)；2組尺神經和橈神經運動阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)。A組阻滯成功率高于B組(P<0.05)，止血帶疼痛發生率低于B組((P<0.05))。結論神經刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經阻滯操作簡單安全，起效時間快，阻滯效果好；喙突旁入路臂叢神經阻滯具有良好的臨床應用意義。

神經傳導阻滯；臂叢；上肢；外科手術

上肢手術多采用臂叢阻滯，其入路較多，如肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋入路。肌間溝入路容易阻滯臂叢的上干和中干，卻對下干阻滯不全。鎖骨上和鎖骨下入路靠近胸膜頂和鎖骨下動靜脈，容易造成氣胸和局部麻醉藥誤注血管。腋入路位于臂叢的末端，適用于前臂和手部手術，但由于靠近血管，容易發生局部麻醉藥毒性反應[1]。喙突旁入路是近年來發展起來的一種新型的臂叢阻滯入路，該入路具有定位簡單、操作安全、效果完善的優點[2]。為探討喙突旁入路臂叢神經阻滯的臨床意義，本研究采用神經刺激儀引導下的腋入路與喙突旁入路臂叢神經阻滯進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年8月在河北省秦皇島市第一醫院實施肘關節及以下部位手術的患者80例，隨機分為喙突旁入路組(A組)和腋入路組(B組)各40例。實施神經刺激儀引導的臂叢神經阻滯，分別采用喙突旁入路和腋入路。

A組男性22例，女性18例，年齡21～59歲，平均(44.0±11.3)歲，體質量(69.0±9.4) kg；其中肘關節手術2例，前臂手術11例，腕關節手術2例,手部手術25例。B組男性26例，女性14例，年齡18～57歲，平均(43.0±13.2)歲，體質量(70.0±10.1) kg；其中肘關節手術1例，前臂手術10例，腕關節手術3例,手部手術26例。2組性別、年齡、體質量、手術部位差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；②年齡18～60歲；③肘關節、前臂、腕關節和(或)手部的手術。術前排除標準：①局部麻醉藥過敏史；②凝血功能障礙，神經肌肉疾病或穿刺部位感染；③預計手術時間過長，可能超過局部麻醉藥作用時間。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后取平臥位，給予標準檢測(心電圖、脈搏氧飽和度和無創血壓)。開放下肢或健側上肢靜脈通路。鼻導管低流量吸氧，靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。

局部麻醉藥為0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)，穿刺針為55 mm神經叢阻滯套管針(Contiplex D，B.Braun melsungen AG),神經刺激儀(stimuplex HNS 12，Stockert GmbH)初始設置為刺激電流1 mA，刺激頻率2 Hz，刺激脈寬0.1 ms[3]。刺激儀的正極電極片置于患肢肱二頭肌，負極與穿刺針相連。

A組采用喙突旁入路臂叢神經阻滯?；紓壬现匀粩[放于身體一側或擱置于腹部。穿刺點為患側喙突向內向下2 cm[4]。垂直進針，引出腕關節或手指屈、伸運動后，逐漸減小電流刺激強度，不斷調整進針方向和深度。當刺激電流為0.3～0.5 mA時仍有較微弱的肌肉收縮，而刺激電流小于0.3 mA時肌肉收縮消失，表明穿刺針定位準確。

B組采用腋入路臂叢神經阻滯?；紓壬现庹?，肘關節屈曲，呈“敬禮”狀。腋窩頂部腋動脈搏動最強處為穿刺點，以誘發出環指或小指運動為目標反應[5]。操作同A組。

2組穿刺針定位成功后，回抽無空氣和血液后，注射0.375%羅哌卡因2 mL，肌肉收縮反應消失后將刺激電流調回到1 mA，若未再次引出肌肉收縮反應，注入剩余的局部麻醉藥；若再次引出肌肉收縮反應，需要重新定位直至符合上述要求才能注入局部麻醉藥。局部麻醉藥總量為40 mL，每注入5 mL局部麻醉藥注意回抽觀察有無空氣和血液。

注藥30 min后開始手術，若患者訴有疼痛感，則給予芬太尼1 g/kg或由術者實施局部浸潤麻醉。若患者仍無法耐受疼痛則改為全身麻醉。

1.3 觀察指標 注藥完畢后，由另一名不知分組的麻醉醫師測試感覺阻滯和運動阻滯的起效時間，每5 min測試1次，直至注藥完畢后30 min。

上肢5支終末神經(正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經和前臂內側皮神經)的感覺阻滯測試點：正中神經為食指遠端指節指腹；尺神經為小指遠端指節指腹；橈神經為手背虎口區；肌皮神經為前臂外側中部；前臂內側皮神經為前臂內側中部。感覺阻滯情況分為3級：0分，感覺正常(阻滯無效)；1分，感覺減弱(部分阻滯)；2分，感覺消失(阻滯成功)。當某支神經感覺阻滯評分達到2分，記錄為該支神經感覺阻滯起效時間；當注藥完畢后30 min，感覺阻滯評分未達到2分，該支神經感覺阻滯起效時間記錄為30 min。當總分達到10分(即每支神經的感覺阻滯均達到2分)時，記錄為感覺阻滯起效時間；當到30 min時，總分仍未達到10分，感覺阻滯起效時間記為30 min。

正中神經、尺神經、橈神經運動阻滯測試：正中神經為橈側屈腕屈指功能；尺神經為尺側屈腕屈指功能；橈神經為伸腕伸指功能[6]。運動阻滯情況分為3級：0分，運動正常(阻滯無效)；1分，運動減弱(部分阻滯)；2分，運動消失(阻滯成功)。當某支神經運動阻滯評分達到2分，記錄為該支神經運動阻滯起效時間；當注藥完畢后30 min，運動阻滯評分未達到2分，該支神經運動阻滯起效時間記錄為30 min。當總分達到6分(即每支神經的運動阻滯均達到2分)時，記錄為運動阻滯起效時間；當到30 min時，總分仍未達到6分，運動阻滯起效時間記錄為30 min。

單憑臂叢阻滯即能完成手術被認為阻滯成功；需要追加芬太尼或局部浸潤麻醉被認為阻滯欠佳；需要改為全身麻醉才能完成手術被認為阻滯失敗。記錄阻滯成功率。從開始進針到注藥完畢，其時間記錄為操作時間。同時記錄操作過程中及術后3 d內隨訪發現的并發癥，包括刺破血管、氣胸、局部麻醉藥過敏或中毒、術后感覺或運動功能障礙。

1.4 統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術持續時間和操作時間比較 2組手術持續時間和操作時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組感覺阻滯起效時間比較 A組正中神經、肌皮神經和總體感覺阻滯起效時間短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組尺神經、橈神經、前臂內側皮神經感覺阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別正中神經尺神經橈神經肌皮神經前臂內側皮神經總體A組10.0±4.811.4±5.912.4±6.110.5±4.911.1±5.714.1±6.2B組14.0±6.49.3±4.214.5±6.615.6±7.410.0±4.517.5±6.8t3.1621.8341.4783.6340.9582.337P0.0020.0700.1430.0000.3410.022

2.3 2組運動阻滯起效時間比較 A組正中神經、總體運動阻滯起效時間短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組尺神經和橈神經運動阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別正中神經尺神經橈神經總體A組11.3±5.013.1±5.614.3±6.115.6±5.8B組15.5±6.411.3±4.316.9±7.019.1±6.4t3.2711.6121.7712.563P0.0020.1110.0800.012

2.4 2組阻滯效果和并發癥比較 A組阻滯成功34例，在追加芬太尼或局部浸潤麻醉下完成手術3例，阻滯失敗需要改為全身麻醉3例；B組阻滯成功26例，在追加芬太尼或局部浸潤麻醉下完成手術6例，阻滯失敗需要改為全身麻醉7例。A組阻滯成功率(85.0%，34/40)高于B組(65.0%，26/40)，差異有統計學意義(χ2=4.267，P=0.039)。

A組出現止血帶疼痛3例，B組出現止血帶疼痛10例，A組止血帶疼痛發生率低于B組，差異有統計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。2組刺破血管各1例，局部按壓并謹慎觀察后，未出現局部麻醉藥中毒癥狀。術中及術后3 d內隨訪，未出現氣胸、局部麻醉藥過敏或中毒、術后感覺或運動功能障礙等并發癥。

3 討 論

臂叢神經阻滯在上肢手術中有著其無可替代的優勢，因此運用廣泛[7]。肘關節以下的手術一般采用腋入路臂叢神經阻滯。然而傳統的腋入路臂叢神經阻滯存在著一些問題：①盲探尋找異感，要求患者配合并及時告知，這就會給患者帶來疼痛，也存在著潛在的神經損傷風險；②腋路法需要患者將患肢外展，肘關節屈曲，呈“敬禮”狀，而對多數骨折的患者來說，該姿勢不僅會帶來巨大的疼痛，也有可能導致骨折移位，加重損傷；③由于其阻滯范圍受限，可能出現橈側阻滯不全[8]及止血帶疼痛[9]。

喙突旁入路由Whiffler[10]于1981年描述。喙突旁臂叢神經阻滯不需要特殊的體位，患者上肢可隨意擺放，因此避免了擺放體位給患者帶來的痛苦和損傷；同時該路徑通過肩胛骨喙突定位，即便是肥胖患者，肩胛骨喙突在體表也能清楚地觸及[11]。

臂叢神經的行徑猶如沙漏：臂叢神經出第一肋后，從喙突內側走向外下，在喙突水平集合成束，各神經相對比較集中。因此，等劑量的局部麻醉藥經喙突旁入路麻醉作用更為完善。喙突水平，臂叢神經由于遠離胸膜頂，在此處實施臂叢神經阻滯可減少氣胸的發生，但仍然偶有發生，故應小心操作[12]。

由于喙突水平臂叢神經束被胸大肌和胸小肌覆蓋，位置較深，限制了其應用。近年來，在神經刺激儀的引導下，喙突旁入路臂叢神經的應用越來越廣泛[13]。神經刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經阻滯，不僅更加安全有效，還可以根據手術部位的不同，精確地定位臂叢神經3個神經束[14]，更加有的放矢。根據調整穿刺針的進針深度和方向，可有針對性地誘發出外側束、后側束和內側束所支配的肌肉運動[15]。本研究結果顯示，導喙突旁入路不僅在上肢總體感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間短于腋入路組，而且前者的正中神經感覺阻滯起效時間、肌皮神經感覺阻滯起效時間和正中神經運動阻滯起效時間也短于后者。同時，有了神經刺激儀定位，無需患者配合，可以提前對患者進行鎮靜鎮痛，避免了穿刺過程帶來的恐懼和不適。

總之，神經刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經阻滯操作簡單安全，起效時間快，阻滯效果好，具有良好的臨床應用意義。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical effect observation of nerve stimulator guided coracoid approach next to the brachial plexus block in upper extremity surgery

HE Wen-sheng1, ZU Ling-jie2, YANG Xiao-chun1, SUN Hai-jun1, WU Zhen-yu1

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofQinhuangdaoCity，HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China; 2.DepartmentofFamilyPlanning,MaternalandChildHealthCareHospitalofQinhuangdaoCity,HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China)

Objective To observe the clinical effect of coracoid approach brachial plexus block for upper extremity surgery by using a nerve stimulator. Methods Eighty patients ASA classⅠ-Ⅱscheduled for surgery in elbow, forearm, wrist or hand were randomly divided into two group: coracoid approach group(group A) and axillary approach group(group B), 40 patients in each group. All cases were carried out coracoid approach or axillary brachial plexus block using a nerve stimulator. 40 mL 0.375% ropivacaine was injected after successful localization. Sensory block and motor block was evaluated every 5 minutes after the end of injection of the local anesthetic. The processing time required to complete the block、success rate and complications were also tanked notes. Results There was no significant difference between the two groups in duration of operation and processing time for block(P>0.05). The onset time of sensory block for median nerve, musculocutaneous nerve and onset time of global sensory block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of sensory block for ulnar nerve, radial nerve and medial antebrachial cutaneous nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The onset time of motor block for median nerveand onset time of global motor block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of motor block for ulnar nerve and radial nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The rate of successful block in group A was significantly higher than that in group B(P<0.05), and the rate of tourniquet pain in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05). Conclusion Coracoid approach brachial plexus block is simple and safe guided by nerve stimulator. It requires shorter onset times and produces more perfect anesthesia effect. It is an favorable approach of brachial plexus block.

nerve block； brachial plexus； upper extremity； surgical procedures, operative

2016-12-05；

2017-01-06

何文勝(1986-)，男，湖北黃岡人，河北省秦皇島市第一醫院醫師，醫學博士研究生，從事臨床麻醉學研究。

R614.4

A

1007-3205(2017)08-0933-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.016