護理干預對嚴重COPD患者進行家庭序貫NPPV療效的影響

李 莉，王 鑫*，孫國成，龍雪娟，邢艷榮

(1.河北省胸科醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫院急診科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

護理干預對嚴重COPD患者進行家庭序貫NPPV療效的影響

李 莉1，王 鑫1*，孫國成2，龍雪娟3，邢艷榮1

(1.河北省胸科醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫院急診科，河北 石家莊 050041)

目的評估嚴重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者進行家庭序貫無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)相關護理干預的重要性。方法將COPD急性加重期行機械通氣治療且需長期家庭NPPV治療患者33例隨機分為護理干預組16例和對照組17例，對照組僅遵醫囑行家庭NPPV，護理干預組除家庭NPPV外還需按相應的護理干預措施對其進行定期上門和電話家庭護理指導。比較2組6個月家庭NPPV成功率、COPD急性發作次數和再住院率。比較2組6個月前后圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)評分和6 min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)。結果護理干預組NPPV成功率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；2組COPD急性發作次數和再住院率差異均無統計學意義(P>0.05)。2組6個月時SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分低于基礎值，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分的基礎值，6個月值及變化值差異均無統計學意義(P>0.05)。2組6個月時6MWD長于基礎值，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎值、6個月值、變化值差異均無統計學意義(P>0.05)。結論護理干預可提高家庭NPPV成功率，但對這部分患者的急性發作次數、住院率、活動能力和生活質量的改善無影響。

肺疾病，慢性阻塞性；正壓呼吸；護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴重危害大眾身體健康的呼吸系統疾病，不但累及肺臟導致肺功能逐漸下降，還可引起全身不良效應如骨骼肌的功能異常和精神抑郁等，嚴重影響患者的活動能力(主要表現為運動耐力的下降[1-2])和生活質量。無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是指不經人工氣道(氣管插管或氣管切開)進行的通氣。NPPV能夠改善氣體交換，緩解急性呼吸性酸中毒，降低呼吸氧耗，逆轉低氧血癥和呼吸肌疲勞，避免有創機械通氣的相關并發癥，可保留上呼吸道防御功能和說話、吞咽功能。近年來，人們對生活質量的要求日益提高。在我國，COPD急性加重期患者在醫院內應用NPPV越來越普及[3]，但這部分患者出院后肺功能的恢復緩慢，即使有最佳的藥物治療，要恢復到執行日常身體活動的基線水平也需要相當長的時間，而且其中25%患者的峰流速在3個月后仍不能恢復。因此，為了改善這部分患者的活動能力和生活質量，本研究對重度和極重度COPD患者進行家庭序貫NPPV，對其中護理干預的效果進行評價?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年1月因COPD急性加重入住河北省胸科醫院ICU的患者33例。入選標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南(2013年修訂版)的診斷標準[4]；②不合并肺間質纖維化等限制性肺??；③按肺功能分級入選患者COPD嚴重程度均為重度或極重度；④存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，需長期家庭氧療；⑤無NPPV應用的禁忌證；⑥無不穩定的心血管疾??；⑦住院期間需NPPV治療，出院后繼續家庭NPPV，并在院內和院外患者均遵醫囑接受合理的、個體化的藥物治療。按照隨機數字表法將入選患者分為護理干預組和對照組。對照組17例,男性11例，女性6例，年齡55～76歲,平均(64.3±5.1)歲, 體質量指數(body mass index,BMI)22.3±5.7，FEV1占預計值百分比為(35.3±6.6)%、入院時動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)為(55.8±10.5) mmHg。護理干預組16例,男性12例，女性4例，年齡53～74歲,平均(63.4±6.4)歲, BMI 23.1±3.5，FEV1占預計值百分比為(36.2±8.6)%、入院時PaCO2為(56.3±12.8) mmHg。2組性別、年齡、BMI、FEV1占預計值百分比、入院時PaCO2差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組僅遵醫囑行家庭NPPV，日常的呼吸機使用和維護由呼吸機客服人員完成。護理干預組除家庭NPPV外，還需按相應的護理干預措施對其進行定期上門和電話家庭護理指導。護理干預措施主要包括家庭環境要求、心理指導、呼吸道管理、營養治療、呼吸機的維護和保養等。

家庭教育人員要求具有3年以上的?？谱o理經驗，NPPV相關知識豐富，思維敏銳，具有較強語言表達能力和溝通、協調能力。在此基礎上建立個性化指導方案，進行一對一施教。

在出院前詳細了解患者的家庭背景、家庭成員知識層面、經濟狀況，同時了解是否有接受相關知識的能力和執行力。與患者及家屬一起制定出院后的護理方案。護理人員在家庭現場講解呼吸機的每一項操作，并監督家屬或患者操作直至完全掌握，最后考評合格并得到患者的認可后方可通過。對呼吸機可能出現的問題以及報警原因均要詳細講述，使其家屬學會排查和解除。實施教育者，在患者出院后前期，第1周進入家庭3次(第1次為出院當日)，第2周2次，第3周1次，3周后通過電話聯系, 簡單的問題電話解答或家屬來院咨詢，無法解決的問題護理人員隨時上門指導。

1.3 實施教育的內容

1.3.1 心理護理 由醫院轉入家庭(環境的改變)，?？谱o理人員轉變為家庭成員(人員的改變)，增加了患者的擔心和恐懼，據調查患者此時最需要專業人員的心理疏導和溝通，才能減輕其不適和恐懼，增加安全感以及對家庭成員的信任感[5-6]。這樣既建立了良好的護患關系和家庭成員關系，又能使患者積極地配合治療，樹立戰勝疾病的信念。此時護理人員走入患者家庭進行護理干預尤為重要。

1.3.2 常規護理 選用與無創呼吸機專用的鼻罩或口鼻面罩，且大小合適，松緊度能通過1～2根手指為宜?；颊呷∈孢m臥位，保持頭、頸、肩在同一水平，使呼吸道保持通暢。進餐時宜取坐位或床頭抬高30 °，防止反流發生誤吸，維持該體位30～40 min。

1.3.3 嚴密觀察 密切觀察生命體征，必要時給予記錄。及時處理意外情況。嚴密觀察患者自主呼吸頻率、節律、強度，呼吸機的工作情況以及人機是否同步。上機時，為患者準備紙和筆，以便于簡單語言和文字的溝通與交流。脈搏血氧飽和度監測儀是家庭應用機械通氣患者必備的工具，可提供直觀的數據，及早對患者的病情變化作出評價。NPPV治療每日間歇使用6～10 h，能有效提高氧合，降低二氧化碳潴留，從而減少住院次數。

1.3.4 保持呼吸道通暢 在進行NPPV治療前、后，鼓勵患者有效咳嗽、排痰。具體方法：①患者取坐位，指導其深而緩慢的腹式呼吸，并進行有效咳嗽;②患者根據病情需要，進行體位引流痰液;③必要時行霧化吸入。

1.3.5 飲食護理 制定高蛋白、低鈉、低鹽易消化飲食。每天飲水量2 500～3 000 mL。

1.3.6 對環境和個人要求 定期用紫外線進行室內消毒；定期開窗通風；避免室內彌散刺激性氣味。在氣溫適宜的情況下，可進行適當的戶外活動。肺康復訓練可循序漸進，逐步增加活動量，以無不適為宜。其中包括縮唇式呼吸和腹式呼吸。

1.3.7 預防并發癥 ①胃腸脹氣：囑患者呼吸緩慢均勻，閉口呼吸，必要時行胃腸減壓或加用胃動力藥。②鼻面部壓傷：頭帶要松緊適宜，面罩周圍加泡棉墊保護。③刺激性角膜炎：減少面罩漏氣可有效預防其發生，必要時應用藥物治療。

1.3.8 呼吸機的正確使用與維護 呼吸機的參數設定很重要，要根據病情、取得專業人員同意后才可調整。①面罩在不用時應該放置在干燥通風處，用完后可用中性清潔劑進行清潔，清水沖洗;②管路應定時清洗更換消毒 (2周清洗1次)，如有條件送醫院進行消毒滅菌;③每周檢查1次濾膜是否被堵塞或出現漏孔;④濕化器內均要求使用純凈水(滅菌注射用水最佳)，以防水垢。建議每天換水，注意水位保持在最高水位線。

1.4 觀察指標和數據收集 NPPV的依從性通過6個月應用NPPV的成功率評價。出院6個月遵醫囑每天應用NPPV≥5 h，被視為家庭NPPV成功。統計2組COPD急性發作的次數及再住院率(再住院率=6個月內同種疾病再次發作例數/組例數)。健康相關生活質量通過圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)[7],出院時和出院6個月分別進行SGRQ調查，前后2次SGRQ各部分得分的差值≥4分者被認為有臨床意義[8-9]?；颊叩幕顒幽芰τ? min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)[10]評價，出院時和出院6個月分別測量6MWD，前后2次的差值≥50 m者被認為有臨床意義[11-12]。

1.5 統計學方法 應用 SPSS 17.0 統計學軟件包分析數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

6個月內護理干預組均按要求完成治療，對照組4例因特殊原因未堅持應用NPPV。護理干預組NPPV成功率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組COPD急性發作次數和再住院率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組NPPV成功率、COPD急性發作次數和再住院率比較

2組6個月時SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分低于基礎值，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分的基礎值，6個月值及變化值差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組6個月前后SGRQ評分比較 分)

*P<0.05與基礎值比較(配對t檢驗)

2組6個月時6MWD長于基礎值，差異有統計學意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎值、6個月值、變化值差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數6MWD基礎值6個月值變化值對照組 17140.2±59.7279.5±59.7*100.8±28.8護理干預組16159.1±70.2305.2±50.1*121.5±40.0t 0.8351.3351.721P 0.4100.1920.095

*P<0.05與基礎值比較(配對t檢驗)

3 討 論

重度和極重度COPD患者，通氣功能嚴重下降，導致機體出現嚴重缺氧和二氧化碳潴留，即使是在疾病穩定期，患者仍處于缺氧(或)二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭狀態，明顯影響患者的活動能力和生活質量，NPPV可改善這部分患者的活動能力和生活質量[13]。

我國COPD患者的家庭NPPV還在起步階段，由于整體醫療水平低、相關人員素質不高、醫療資源相對匱乏、宣傳不足等原因，大多數需家庭NPPV的COPD患者無法進行家庭NPPV，從而使其長期承受巨大的心理、身體和經濟負擔。如何提高COPD患者進行家庭NPPV的依從性對家庭NPPV的推廣至關重要，對醫務工作者來說也是一項嚴峻的考驗。除了醫生判斷是否需要家庭NPPV、指導相關藥物治療外，與家庭NPPV相關的護理措施也是家庭NPPV能夠順利進行的重要保障之一?；颊呒覍僭谧o士的指導下，可以明顯改善患者的日常護理，從而增加重度和極重度COPD穩定期患者進行家庭NPPV的依存性，護理干預措施簡單、方便、安全，患者和家屬易于耐受和掌握[14]。本研究結果顯示，護理干預可明顯提高重度和極重度COPD穩定期患者進行家庭NPPV的成功率，但并未降低急性發作次數和再住院率，這可能與相關宣教中欠缺急性加重早期識別的相關知識有關，這需要在以后的工作中進一步完善；同時，護理干預對改善COPD患者的活動能力和生活質量并無影響，這可能與研究時間短、樣本量小有關，尚需要進行長期隨訪觀察。通過本研究筆者體會到護理工作進入家庭，是未來社會醫學發展的必然趨勢，在家庭中通過護理人員的專業指導，更能夠使患者增加安全感，更加有利于患者的身心康復。

重度和極重度COPD患者進行醫院家庭序貫NPPV治療，專業的護理干預能夠及早發現問題并采取正確的措施，從而使患者更加主動配合，提高了依從性，增加了患者的安全感，減少了并發癥。因此，護理人員在家庭序貫NPPV治療中尤為重要[15]。

綜上所述，護理干預可明顯提高家庭NPPV成功率，但對這部分患者的急性發作、再住院率、活動能力和生活質量的改善無影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-20；

2017-07-02

李莉(1976-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫院主管護師，從事臨床護理學研究。

R563.9

B

1007-3205(2017)08-0956-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.022

*通訊作者