ACEI制劑與高血壓合并腔隙性腦梗死患者腦血管反應性的相關性研究

任慧玲，劉俊艷

(河北醫科大學第三醫院神經內科，石家莊 050051)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.032

ACEI制劑與高血壓合并腔隙性腦梗死患者腦血管反應性的相關性研究

任慧玲，劉俊艷

(河北醫科大學第三醫院神經內科，石家莊 050051)

目的 探討長效血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對高血壓合并腔隙性腦梗死(LI)患者腦血管反應性(CVR)的影響。方法 將該院2015年1月至2016年1月收治的67例高血壓病合并LI患者分為觀察組(35例)與對照組(32例)，在基礎治療的基礎上，觀察組口服貝那普利，對照組口服左旋氨氯地平，比較兩組患者CVR的改善狀況。結果 治療前兩組患者平均動脈壓(BP)水平和屏氣指數(BHI)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者BP為(91.05±6.82)mm Hg低于對照組的(98.68±9.67)mm Hg，BHI[左側：1.51±0.41；右側：1.49±0.38]高于對照組[左側：1.32±0.34；右側：1.28±0.31]，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 長效ACEI治療高血壓合并LI，能改善患者的CVR，不僅有助于控制患者血壓,改善LI癥狀,還能控制病情進展，預防卒中發生。

血管緊張素轉換酶抑制藥；高血壓；腔隙性腦梗死；腦血管反應性；干預

腔隙性腦梗死(1acunar infarction，LI)是腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，LI是由高血壓、動脈硬化進展而形成，血壓升高是主要誘因。因此，LI的主要發病機制與高血壓相關的小動脈病變有關[1-2]。腦血管反應性(cerebral vascular reactivity，CVR)是反映腦血管調節潛力、衡量腦血管功能儲備的指標，CVR受損是缺血性腦卒中的獨立危險因素。LI恢復慢、預后差、致殘致死率高，臨床實踐中可以采用評估CVR來判斷LI的療效[3]。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是治療高血壓的一線藥物，品種較多，常用的就有16種，長效ACEI治療冠心病等心血管疾病療效顯著已形成共識[4]，同時，ACEI在卒中預防中的功效也被證實[5-6]。為探尋如何有效調節高血壓合并LI患者CVR的變化，本研究進行長效ACEI干預LI對血管反應性影響的對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年1月本院先后收治高血壓合并LI患者67例，臨床表現有頭暈、言語不利，下肢乏力，肢體麻木等癥狀，經體檢、既往史確認患有高血壓，參照中國高血壓防治指南(2010年)[7]，均為原發性高血壓；同時頭顱CT/磁共振成像(MRI)證實符合《中國腦血管病一級預防指南(2015)》[8]制訂的LI診斷標準，入選患者神志清晰，無嚴重心、腎及肺部疾病，排除對ACEI不能耐受或屬于ACEI禁忌證患者，血管炎、血管畸形等其他非動脈硬化引起的梗死患者，顱內外動脈粥樣硬化性血栓患者和顳窗不良患者。將患者分為兩組，觀察組35例，對照組32例。本研究通過本院倫理委員會審批(批號：2015KY0856)。兩組患者的性別、年齡、病程、血壓等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組均以3個月為1個療程，所有患者都給予口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產，批號：國藥準字J000220)，每日1次，每次10～40 mg，阿司匹林腸溶片每日100 mg，每日1次，同時調整飲食結構，合理安排作息。此外，觀察組患者口服貝那普利(北京諾華制藥有限公司生產，批號：H20030514)，每日1次，每次10～20 mg；對照組患者口服馬來酸左旋氨氯地平片(施慧達藥業集團有限公司生產，批號：國藥準字H19991083)，每日1次，每次2.5～5.0 mg。

1.3 觀察指標 (1)采用德國DWL-TR型便攜式經顱多普勒檢測儀分別用4 MHz與2 MHz探頭檢測頸部及顱內各條血管血流速度、脈動指數、頻譜形態、血流方向及音頻變化，包括大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末血流速度(Vd)和搏動指數(PI)。(2)平均動脈壓(BP)：常規方法測量血壓后，按如下公式計算：BP=舒張壓+1/3脈壓差。(3)屏氣指數(breath hold index，BHI)：受檢者取平臥位，平靜呼吸4～5 min并記錄多普勒頻譜形態，在探頭位置固定不動，取樣容積、深度保持不變情況下，囑患者正常吸氣后屏住呼吸約30 s，記錄屏氣末的多普勒頻譜和屏氣時間，測量3次，取平均值，然后按如下公式計算：BHI=[(Vbh-Vr)/Vr]×100/T(S-1)，其中Vbh是屏氣末最大平均流速(cm/s)，Vr是平靜呼吸時的平均流速(cm/s)，T為屏氣時間(s)。

2 結 果

2.1 兩組MCA Vm比較 藥物干預治療前，67例患者左、右側MCA Vm分別為(51.21±15.62)、(50.79±13.27)cm/s；經過3個月藥物治療后，左、右側MCA Vm分別為(52.34±14.16)、(49.73±14.75)cm/s；干預前后左、右側MCA Vm比較，差異均無統計學意義(t=0.754、1.067，P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組BP水平和BHI比較 治療后兩組患者BP水平和BHI與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組患者BP水平均降低，BHI(左、右側)均升高，差異均無統計學意義(t=1.524、1.136，P>0.05)，但觀察組BP水平低于對照組，BHI(左、右側)均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后BP水平和BHI比較

*：P<0.05，與治療后對照組比較

3 討 論

LI是一種特殊的腦血管疾病，高血壓、高血脂、高血糖、動脈硬化、血小板聚集增強、吸煙、飲酒都是誘發LI的危險因素[9]。研究報道，高血壓患者LI的發生率為20%～30%[10]，隨著高血壓發病率的上升，LI的發病率也相應增加。高血壓合并LI強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發，治療上需要采取綜合性措施，除了控制血壓、血脂、血糖，注意飲食調節，進行康復訓練外，最主要的還是給予藥物治療，因此藥物的選擇至關重要。

有研究表明，高血壓合并LI患者存在血管調節能力異常，這是因為高血壓產生的側壓力使血管壁發生結構性代償，導致管壁增厚、管腔變窄，舒縮能力下降，腦血流自動調節的血壓值上、下限均高于正常；同時，直徑40～200 μm的血管壁出現節段性脂質透明變性，內膜下膠原和透明質替代了肌層和彈力層，最終導致血管閉塞[11]。因此，CVR受損被認為是LI的主要危險因素，也是病情輕重的重要檢驗指標[12]。循證醫學研究證明，BHI是評價多發性腦梗死患者CVR的標志性指標[13]。

另有研究報道，伴或不伴LI的高血壓患者均存在血管調節能力的異常[14]，但藥物降壓治療對高血壓合并LI患者CVR的影響尚未得到證實。ACEI不僅在治療各種心腦血管疾病中有較好的降血壓效果，而且是卒中的一級預防用藥，其通過影響動脈粥樣硬化的發病機制，增強內源性纖維蛋白溶解，減少氧化及抑制增生和炎性反應等發揮作用。本研究結果顯示，治療前兩組患者BP水平和BHI無明顯差異(P>0.05)；治療后，應用長效ACEI的觀察組患者BP水平低于對照組(P<0.05)，BHI(左、右側)均高于對照組(P<0.05)。表明ACEI不僅能很好地控制血壓，而且所獨有的抑制腎素-血管緊張素系統(RAS)與激活激肽釋放酶-激肽系統(KKS)的作用，在腦血流動力學中發揮了獨特效應，有效地改善了腦血管自動調節能力和腦血流儲備，在降壓的同時保證了腦灌注量的穩定。ACEI藥物包括羧基、巰基和膦?；箢?0多種藥物，2001年發表的關于ACEI的歐美專家共識中對目前常用ACEI親和力排序的結果顯示，羧基ACEI的組織親和力較高，貝那普利與喹那普利與血漿或組織血管緊張素轉換酶(ACE)親和力都最高。筆者選用的羧基類ACEI貝那普利是一種長效和特效的ACEI藥物，其半衰期為11 h，實驗室和臨床證據表明，貝那普利有較強的抗高血壓、抗增值、抗動脈硬化和抗炎作用[15]。本研究表明，貝那普利對左右兩側的BHI都有改善，由此進一步說明，高組織親和力的長效ACEI在降壓的同時不影響LI患者的腦血流改變，對高血壓和LI患者腦反應性都有顯著的改善作用；此外，在改善腦儲備功能方面，優于其他抗降壓藥[16]，值得臨床中推廣應用。

綜上所述，高血壓合并LI患者血管調節能力異常，長效ACEI治療高血壓合并LI，不僅降壓作用大，而且不改變腦血流量，對小血管內皮功能有改善作用，對患者CVR的影響有血管靶器官保護作用，可有效預防與阻止LI的進展，改善患者預后。值得注意的是，本研究存在不足：(1)樣本量較小，準確性較差；(2)長效ACEI只使用了其中的貝那普利，未設其他長效ACEI對照組，影響論證強度；(3)BHI并非檢測CVR的金標準，僅對照BHI，仍不夠客觀，這些有待在今后的臨床實踐中進一步研究。

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河北省醫學科學研究重點課題項目(20110411)。 作者簡介：任慧玲(1979-)，主治醫師，碩士，主要從事腦血管病方面的研究。

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1671-8348(2017)19-2699-03

2017-02-13

2017-04-11)