損傷控制骨科技術在骨折合并嚴重多發傷治療中的可行性探討

何道輝，胡 濤，吳銘濤，王 臣

(1.廣東省東莞市大朗醫院骨科 523770；2.重慶市東南醫院骨科 400051)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.035

損傷控制骨科技術在骨折合并嚴重多發傷治療中的可行性探討

何道輝1，胡 濤1，吳銘濤1，王 臣2△

(1.廣東省東莞市大朗醫院骨科 523770；2.重慶市東南醫院骨科 400051)

目的 探討損傷控制骨科(DCO)技術在骨折合并嚴重多發傷治療中的可行性。方法 收集2014年5月至2016年8月于東莞市大朗醫院治療的124例骨折合并嚴重多發傷患者的臨床資料，均行DCO治療，觀察臨床治療結局及并發癥發生情況，比較治療前后各項生理指標及損傷嚴重度評分(ISS)。結果 124例患者經DCO治療后，120例(96.77%)存活，4例(3.23%)死亡。120例存活者并發癥發生率為5.83%，其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例、彌漫性血管內凝血(DIC)2例、肺部感染1例、血栓2例、膈下膿腫1例。術后pH、體溫、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞介素-6(IL-6)等生理指標較術前均明顯改善，且ISS評分較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 在骨折合并嚴重多發傷的治療中應用DCO技術能有效控制患者生命體征的穩定性，提高救治率，降低死亡風險，減少并發癥，減輕創傷程度。

多發創傷；骨折；損傷控制骨科

骨折合并多發傷患者通常傷情嚴重、復雜，體內環境紊亂，臨床治療難度高，該類患者常因失血休克、器官衰竭而致死。早期治療有解剖復位、堅強固定、功能鍛煉等諸多手段，但在早期治療過程中，由于全面處理耗損較多治療時間，致患者生理紊亂加重，加之顱腦、胸腹部位損傷較重，臨床易忽略并發癥的處理[1]。損傷控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)技術被認為是治療創傷重癥患者的一種簡化、復蘇與確定性的手術，注重早期生理紊亂、炎性反應的緩解治療，以優化患者的生存質量，臨床療效理想[2]。為確定該項技術的可行性，本研究以124例骨折合并嚴重多發傷的患者為研究對對象，探究DCO技術的應用效果，現報道如下。

表1 手術前后生理指標及創傷程度比較

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2016年8月于東莞市大朗醫院治療的124例骨折合并嚴重多發傷患者的臨床資料。納入標準：損傷嚴重度評分(ISS)>25分，經檢查確診多處骨折，認可此研究且簽訂知情同意書；排除標準：一般多發傷、肝腎功能障礙及其他系統疾病者予以排除。124例患者中，男82例，女42例；年齡22～71歲，平均(32.56±15.03)歲；損傷原因：交通事故42例(33.87%)，墜落25例(20.16%)，砸壓傷19例(15.32%)，暴力打擊傷20例(16.13%)，其他18例(14.52%)；骨折類型：開放型69例(55.64%)，閉合型55例(44.35%)；骨折部位：盆骨53例(42.74%)，脊柱36例(29.03%)，股骨35例(28.22%)；合并多發傷：顱腦36例(29.03%)，胸部54例(43.55%)，腹部33例(26.61%)，泌尿系18例(14.52%)。

1.2 方法 本組采用DCO技術治療，策略如下：(1)先止血，快速為入院患者止血，予以吸氧，簡要評價生命體征。處理基本手術，按患者病情行基礎修補術；胸腹傷行開腹后止血修補，清理腔內行閉合引流；清創四肢創面再適當固定；顱腦傷開顱減壓；軟組織傷清創、植皮等。清創后基本固定骨盆、股骨骨折，減壓處理脊柱骨折，減輕脊髓受壓程度。(2)待生命體征穩定后，送患者進入重癥監護病房(ICU)，做好酸堿失衡、凝血異常的糾正，供給新鮮血漿；對患者行營養、吸氧支持，注入抗菌藥物預防感染，密切監測病情。(3)確定手術方案，患者ICU監護2～9 d生命體征穩定，評估手術條件(氧分壓、氧飽和度、呼吸功能、血流動力學等)，針對達到手術要求者行二次完整手術。解剖鋼板、弧形鋼板等內固定治療骨盆骨折，鎖定鋼板、重建髓內釘等內固定治療開放性骨折，脊柱矯正器治療脊柱骨折。

1.3 觀察指標及評估方式[3]觀察臨床治療及不良情況，比較治療前后的生理指標[pH值、體溫(T)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞介素-6(IL-6)]及創傷嚴重程度評分。參照ISS量表評估，從顱腦、胸部、腹腔、骨盆等部位評價，總分75分，輕：ISS小于16分；重：ISS 16～25分；嚴重：ISS大于25分，分數與創傷嚴重度呈正比。

2 結 果

2.1 臨床治療情況 124例患者經DCO技術治療，存活120例，占96.77%；死亡4例，占3.23%，其中失血休克2例、多器官衰竭1例、顱腦壞死1例。

2.2 并發癥發生情況 120例存活者中7例(5.83%)合并并發癥，其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例(0.83%)、彌漫性血管內凝血(DIC)2例(1.67%)、肺部感染1例(0.83%)、血栓2例(1.67%)、膈下膿腫1例(0.83%)，經對癥處理后均痊愈。

2.3 生理指標及創傷程度 與術前比較，術后患者各項生理指標均改善，且ISS評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討 論

骨折合并嚴重多發傷患者因失血過量致生理病理出現系列變化，以“低體溫、凝血紊亂、代謝酸中毒”三聯征為主。低體溫即T<35 ℃，屬重癥創傷常見現象，患者因失血過多致血容量少，血流狀態差，且周圍血管喪失收縮反應，引起體溫下降[4]。人體低溫可抑制凝血功能，而血管損壞使纖溶系統活化，纖維蛋白原分解物過量產生，從而減少凝血因子，致凝血機制紊亂加劇[5]。休克可致低灌注狀態持續存在，致機體氧氣短缺，堆積乳酸于體內，導致代謝性酸中毒[6]。另外，炎性介質亦影響患者病情的轉歸。在骨折合并嚴重多發傷的病程發展中，炎性介質起到重要作用，機體重創后，全身炎性反應啟動劇烈，過量炎性介質釋放，加快體溫下降，致凝血障礙及酸中毒，甚至可致患者器官功能衰竭或呼吸受阻。機體于早期創傷受一次打擊，由于代償反應，無典型的臨床表現，但隨二次打擊、炎性因子產量增多，致病情加重，可引起多器官功能衰竭(MOF)[7]。目前，炎性介質中IL-6觀察較多，IL-6是多效型細胞因子，產于T淋巴細胞、巨噬細胞及成纖維細胞，調節并誘導重癥期T淋巴細胞、B淋巴細胞的活性。當全身炎性反應加劇，IL-6顯著增多，使細胞免疫調節受阻，增加患者病死率[8]。若早期外科手術處理不當或過度干預，可促進全身炎性反應加重，加重傷情。臨床醫治多發傷合并骨折時，常采取骨折內固定技術，其主治原則為解剖復位骨折、堅強內固定，促進骨折Ⅰ期愈合，在某種程度上助長“早期骨折全面處理”治療理念的傳播，以Ⅰ期骨折愈合為目的實施的骨折內固定術，可導致軟組織被廣泛剝離，出血量大，創傷大，且術中麻醉過度，從而增加手術風險，增加并發癥、死亡的發生概率[9]。本研究結果顯示，術后患者pH、體溫、PT、APTT及IL-6相比術前均得以改善，表明DCO策略的可行性高，能減輕炎性反應，恢復凝血及代謝、體溫正常，優化了臨床救治效果。

本組患者在實行DCO策略前，均簡單估量患者的失血量、創傷嚴重程度，輸血量大于2 000 mL，T<35 ℃，且乳酸代謝、凝血功能均異常，不穩定生命體征等，在各項情況符合基本適應證后，再依策略步驟為其搶救，可保證治療的有效性，預防并發癥。本研究124例患者經DCO技術治療，120例(96.77%)存活，4例(3.23%)死亡，表明DCO策略的效果顯著，可提高患者生存率，減少死亡。DCO策略以搶救患者生命為目標，在患者入院后的第一時間為其止血，以免失血過量引起休克而致死。同時，給予患者吸氧支持，再簡評生命體征后，確定下一步治療措施，按患者病情、骨折病情做基礎手術，血管吻合、修補術、骨折清創及基本固定等，有助于生命體征恢復至穩定狀態[10]?；谏鲜鲋委煷胧?，送患者入ICU行密切監護，給予患者新鮮血液與供氧、營養支持、凝血與酸堿失衡糾正等處理，進一步優化患者生命體征的穩定性，確定患者病情穩定后評估手術要求，對于符合手術要求者采取二次完整性手術治療。

綜上所述，從DCO技術的整體治療流程來看，合并多發傷的骨科治療中應用DCO策略的可行性高，具有科學性、規范性，可促進生命體征的穩定，提高救治成功率，優化患者的生存質量，減少術后不良反應發生，降低死亡風險，適用于臨床骨科治療。

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何道輝(1974-)，副主任醫師，碩士，主要從事創傷骨科、關節外科研究?！?/p>

，E-mail:46405980@qq.com。

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