協同護理模式聯合個體化護理對糖尿病足患者生存質量的影響

聶 敏，路 瑤，李春雨△

(1.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院綜合外科，沈陽 110003；2.中國醫科大學附屬第四醫院第六普通外科，沈陽 110032)

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·臨床護理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.045

協同護理模式聯合個體化護理對糖尿病足患者生存質量的影響

聶 敏1，路 瑤2，李春雨2△

(1.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院綜合外科，沈陽 110003；2.中國醫科大學附屬第四醫院第六普通外科，沈陽 110032)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是由于血糖升高導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞的疾病，是糖尿病末期發生的一種嚴重并發癥。據不完全統計，糖尿病患者中發生足潰瘍的風險為20%～40%[1]，并且截肢率高達非糖尿病患者的40倍[2]。因此，DF是糖尿病患者能力喪失、致殘和死亡的重要原因之一[3]。由于DF的治療困難重重，因此早期制定并采取科學系統的個體化護理干預，可以將DF患者截肢率明顯降低，大幅度提高患者的生存感受[4]。1992年Lott等[5]根據Orem自理理論提出協同護理模式(collaboration care model，CCM)的概念。CCM是在現有的責任制護理基礎上，調動患者自我護理的主動性，并且利用現有的人力資源，指導并鼓勵患者親屬與護理人員共同參與護理，增強護理作用，提高護理質量。本研究將CCM與個體化護理干預相結合，以觀察其對DF患者的生存質量及護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集來自遼寧中醫藥大學附屬第三醫院2009年12月至2013年12月確診的DF患者86例作為研究對象。入選標準：均符合1999年世界衛生組織(WHO)對糖尿病的診斷標準，并且符合1999年國際糖尿病足工作組關于DF的定義：與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞；無精神障礙性疾病，具有一定的溝通和理解能力；住院滿2周；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：資料不全者；由靜脈曲張等其他原因所致的下肢營養不良性潰瘍者；合并嚴重心、肝、腎、造血系統疾病者；自動放棄并退出研究者。本研究已通過本院倫理委員會審批(批號：LLLW-ZY-GC-001-01)。采用隨機數字表法將入選患者分為對照組和干預組，各43例。根據DF的Wagner分級標準[6]：0級24例、1級21例、2級23例、3級9例、4級5例、5級4例。由于Wagner 0級只是DF高?；颊?，且資料顯示Wagner 3級及以上的足潰瘍感染患者截肢率是Wagner 1～2級患者的11倍[7]。故根據Wagner分級將DF患者分為：輕型(Wagner 0～2級)和重型(Wagner 3～5級)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n=43)

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予DF患者常規日常護理及指導。

1.2.2 干預組 在給予對照組相同護理措施的基礎上，由責任護士和患者家屬共同根據患者情緒狀態、自我護理能力、應對能力等方面系統評價，確定護理計劃并施行個體化護理。護理過程中強調護理計劃個體化，計劃實施協同化。具體如下：(1)建立良好的溝通關系。在入院初期，由責任護士積極主動與患者及家屬接觸，并給予熱情接待，營造溫馨和諧的環境氛圍。逐漸了解患者病史、病程等基礎情況，消除患者的陌生感，建立良好的醫患關系。(2)由家屬配合結合測評量表對患者進行系統評估，確定個體化護理針對點，制訂護理計劃。指導患者填寫自我護理能力測定量表(ESCA)[8]，評估患者自我護理能力；應用焦慮自評量表(SAS)[9]評估焦慮程度，采用抑郁自評量表(SDS)[9]確定患者是否存在抑郁狀況，并分析程度與原因。填寫應付方式問卷(CSQ)[10]評估患者的應對方式情況；采用社會支持評定量表(SSRS)[11]評估對社會支持的需要程度及社會支持的情況。(3)根據評估結果實施個體化協同護理，由傳統依賴式護理模式向CCM轉型。首先，細致地向患者及家屬講解CCM的相關概念，參與護理及配合治療的具體方法，征得患者及家屬的同意，根據不同患者給予個體化護理方案。根據ESCA將患者自我護理能力分為高水平(分值大于總分值的66%)，中等水平(分值是總分值的33%～66%)，低水平(分值小于總分值的33%)3個層次[12]。針對測評為中等至低等水平的患者，由責任護士首先向患者家屬及朋友宣教，通過簡單明了的語言告知患者疾病相關健康知識及相關自我護理的重要性，教授相關護理技能，明確護理目標。在日常護理操作及交流中，潛移默化地向患者宣教疾病知識，改變刻板宣教的模式，并由家屬在日常生活中配合講解，給予輔助支持，逐漸增強患者自我護理意識，提高自我護理水平。SAS評分高于50分，提示存在焦慮癥狀；SDS評分高于53分，提示處于抑郁狀態。由于DF患者常常伴有單發或多發的難治性潰瘍,病程較長，愈合極慢，對患者及家屬極易造成身體和心理上的雙重壓力及負擔，產生如焦慮、抑郁、悲觀、煩躁等負性情緒，也給治療帶來消極影響。對于此類患者，責任護士與家屬應增加與患者的交流次數，在給予護理治療的同時，增加與患者接觸，發現并積極地床邊干預患者不良情緒，協同家屬共同開導。并耐心講解疾病相關的醫學知識，相關護理操作的目的及護理過程中可能出現情況，教授患者及家屬相關用藥方法及注意事項，自我觀察足部病情變化的方法，及時告知足部病情的發展及治療方案。在治療的同時使患者及家屬加深對疾病的了解，并使患者和家屬正向相互影響，提升治療疾病的信心。定期組織病友聯誼會，在宣傳疾病相關知識的同時，總結并分享經驗，使患者間、家屬間及患者與家屬之間，形成協同治療疾病的紐帶，增強正能量，幫助有不良情緒的患者走出消極狀態，消除顧慮。應用有益的日?；顒臃稚⒒颊咦⒁饬?，如繪畫、閱讀、適當散步、聽舒緩音樂等，削弱患者焦慮及抑郁情緒的損傷。針對SSRS評分小于20分的患者，由于其對社會支持了解及社會支持需要程度均較弱，其責任護士應幫助患者主動尋求社會支持，如告知各類保險的應用政策、廠家藥物贈免信息，特殊藥物費用減免政策等。同時建議朋友、同事、家屬等增加探望次數，提高患者社會支持需要程度。由家屬配合向CSQ評測為不成熟型和混合型的患者講解疾病發生后的應對方式，給予明確應對信息，增加患者對疾病的認知度，提高其應對能力。(4)請家屬配合醫護人員強調飲食護理，控制血糖。血糖增高可導致創口遷延不愈，進而使足部小損傷形成潰瘍，嚴重者甚至截肢。出院時應給予相關指導，教授患者及家屬應用血糖儀監測血糖。嚴格定時、定量注射胰島素并及時調整胰島素劑量，控制血糖：糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%；空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖小于或等于10.0 mmol/L[13]。根據患者個人情況制定每日飲食計劃，使三餐計劃多樣化，在做到低鹽、低脂肪，富含維生素、蛋白質，且清淡易消化飲食的同時，又使食物豐富具有可食性，增加患者的進食興趣，減輕抵觸情緒，進而促進血糖穩定。鞋子不適、燒(燙)傷，銳器刺、劃傷是誘發足病的幾點重要因素。在護理指導中應使家屬配合，強調足部衛生，鞋襪合腳，舒適透氣，同時注意足部保暖，不用過熱的熱水袋等，嚴禁撕死皮，及時治療足癬。經常幫助患者自查足部，并妥善處理，教授患者及家屬足部護理技術，及時入院系統治療。

1.3 觀察指標 在入院當天及出院前1 d，組織患者填寫生存質量量表，比較兩組患者的生存質量及護理滿意度。

1.3.1 生存質量 采用美國波士頓健康研究所研發的36項健康狀況調查簡表(the 36-item short form health survey，SF-36)評價患者的生存質量。SF-36量表由生理功能、社會功能、身體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康、總體健康、活力8個維度共36個項目組成，可基本反映患者的生理和心理狀況。量表各維度評分區間均為0～100，分值愈高，患者該層面的狀況越好[14]。調查人員為經過專門培訓的醫護人員，分別由兩名醫護人員計分，保證計分準確性。

1.3.2 護理滿意度 采用自制評價表，對此次硬件設施舒適度、醫護操作滿意度、就醫環境舒適度、療效滿意度、醫護人員服務滿意度5方面進行評價，每方面得分1～10分，總評分小于40分判為總體不滿意。全部條目效度指數為0.91，內容效度較好。

表2 兩組干預前后生存質量比較分)

續表2 兩組干預前后生存質量比較分)

*：P<0.05，與同組干預前比較

2 結 果

2.1 兩組生存質量比較 干預前兩組患者量表中8個維度評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組生理功能、社會功能、身體疼痛、情感職能、精神健康、總體健康、活力7個維度評分均較干預前提高，差異均有統計學意義(t=2.015，P=0.049；t=2.445，P=0.035；t=2.367，P=0.037；t=2.019，P=0.048；t=2.767，P=0.008；t=2.021，P=0.048；t=2.334，P=0.039)；且均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而生理職能評分與干預前及對照組比較，差異均無統計學意義(t=2.008，P=0.062；t=1.814，P=0.188)。對照組干預前后生理功能、社會功能、身體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康、總體健康、活力8個維度指標比較，差異均無統計學意義(t=2.011，P=0.054；t=1.832，P=0.087；t=1.968，P=0.078；t=1.746，P=0.091；t=1.722，P=0.098；t=0.981，P=0.371；t=1.343，P=0.193；t=2.001，P=0.054)。見表2。

2.2 兩組護理滿意度比較 干預組護理滿意度為97.7%(42/43)，明顯高于對照組的81.4%(35/43)，差異有統計學意義(χ2=4.468，P<0.05)。

3 討 論

本研究結果顯示，干預組患者采用CCM聯合個體化護理后生理職能維度有所上升，但與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與疾病本身恢復的時間，SF-36量表自身設計及樣本量有關。在生理職能維度中，調查選項僅有“有”或“沒有”兩個選項，并不能很好地反映程度的變化，存在一定缺陷。與此同時，本研究樣本量相對較少，可能存在一定的偏移，可在今后的研究中擴大樣本量以減少偏移影響。

隨著國民生活水平的提高，飲食習慣也發生了巨大的變化，高糖、高脂肪、高熱量、低膳食纖維的不合理飲食結構，使我國逐漸躋身為糖尿病大國。而糖尿病患者的足部病變是患者面臨的嚴重挑戰之一。據有關文獻推測，我國糖尿病患者約1.39億，其發生足潰瘍或壞疽的風險超過25%[15-16]。DF不僅給患者帶來軀體上的痛苦，也帶來嚴重的精神負擔，明顯降低患者生活質量。在疾病的治療過程中，護理是慢性疾病恢復的重要因素。因此，如何在護理角度提高患者的生存質量變得尤為重要。

生存質量是多維度的，其影響因素較復雜。有研究表明，患者的生存質量與自我護理能力、社會支持及應對方式呈正相關[17]，與負性情緒呈負相關[18]。由于DF具有遷延不愈，可反復發作，造成患者活動障礙，治療費用高，需長期護理等特點，患者均有不同程度的消極情緒，治療缺乏主動性。傳統護理方法面向所有患者，采取“間斷灌輸、說教式”護理宣教，較生硬且缺乏針對性，醫護離開后缺乏序貫護理，降低了護理效能。CCM聯合個體化護理的核心是聯合患者身邊的護理團隊，如家屬、朋友等，針對不同患者尋找個體化護理的突破口，制定相應的護理方案，并形成醫護-家屬協同執行護理方案的模式，在醫護護理的基礎上實現家屬配合的序貫護理。讓患者在日常生活中潛移默化地接受護理宣教及護理方法，減少抵觸情緒，擴大人文關懷的影響力，提高護理質量，增加患者帶病生存的舒適度。本研究表明，CCM聯合個體化護理可以在DF患者生理功能、社會功能、身體疼痛、情感職能、精神健康、總體健康、活力7個維度提高患者的生存質量(P<0.05)。

與此同時，CCM聯合個體化護理的新型模式在實施過程中，護理人員充分和患者及家屬交流，掌握第一手資料，充分了解患者的心理動向，積極處理理解偏差，協調醫患關系，成為醫患溝通的紐帶，可提高醫療的滿意度。本研究結果顯示，干預組患者的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，個體化護理的出現將醫患緊密地聯系在一起，可提高患者的依從性及隨訪率，減少失訪。

綜上所述，CCM聯合個體化護理可以改善患者的生存質量，提高患者的護理滿意度。

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聶敏(1969-)，副主任護師，本科，主要從事臨床護理研究?！?/p>

，E-mail:lcy133000@163.com。

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1671-8348(2017)19-2730-03

2017-01-18

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