易誤診的喉結核18例臨床分析

叢林海，湯 勇，楊一兵，張 帆，王 銳

（昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

易誤診的喉結核18例臨床分析

叢林海，湯 勇*，楊一兵，張 帆，王 銳

（昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

目的 探討喉結核臨床表現及誤診原因。方法 選取我院2012年01月～2017年01月收治的經組織病理確診喉結核患者18例的臨床資料。結果 聲音嘶啞、咽痛為喉結核主要癥狀；喉鏡顯示病變主要累及環后區、室帶、聲帶、會厭；病變形態以喉部黏膜蒼白腫脹、充血、潰瘍及肉芽樣增生或結節性腫塊病變為主。經系統抗結核療18例均治愈。結論 喉結核全身及局部癥狀不典型，易于誤診為慢性咽喉炎、喉腫物。喉鏡檢查及痰涂片結核菌素純蛋白衍化物試驗等有助于診斷，確診依據組織病理檢查，規范抗結核藥物療效良好。

喉結核；診斷；誤診；治療

喉結核是耳鼻喉結核中最常見的，它是由結核桿菌感染之后導致的以喉部肉芽腫形成和變態反應為特征的感染性疾病[1]。由于臨床癥狀常常以輕微聲嘶、咽喉部異物感等為主，病程較長，容易與慢性咽喉炎混淆，故非常容易造成漏診、誤診。而近年來因為環境污染、細菌耐藥等增高，此病的發病率有逐年上升的趨勢。在回顧性分析了18例診斷明確的喉結核的臨床資料之后，我們對其進行了分析總結，期待能夠增強廣大耳鼻喉科醫生對其認識，提高診斷及治療水平?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年01月～2017年01月收治的經組織病理確診喉結核患者18例，男14例，女4例，年齡22～67歲，平均45歲；平均病程9個月。門診初診為喉部新生物14例，2例為聲帶息肉，2例為喉乳頭狀瘤。通過臨床癥狀及體征，給予正確診斷僅4例，在病理診斷之前的誤診率高達78%。在所有的18例患者中，聲音嘶啞14例，咽痛10例，咽喉異物感10例，聲音嘶啞伴呼吸困難2例，呼吸困難2例，吞咽困難2例，咳嗽多痰4例。全身癥狀不明顯，僅2例發熱。2例患者既往有肺結核病史。門診?？茩z查見喉部病變主要位于杓間區、會厭及室帶、室帶后份、聲帶。喉鏡下形態呈蒼白水腫、表面不光滑、潰瘍狀改變12例，息肉樣生長2例，增生或結節性腫塊2例，病變累及全喉2例。胸部X線檢查，有肺部結核感染6例，肺部正常12例。

1.2 方法

（1）取材12例于全身麻醉支撐喉鏡下行組織活檢；4例在纖維喉鏡下行手術，2例胸片提示為雙肺結核未手術。（2）痰液抗酸桿菌檢查。（3）初篩方法采取結核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），1:2000判斷為結核感染陽性。（4）病理活檢進行確診。

2 結 果

（1）病理診斷明確的患者10例，全部以肉芽組織增生為主，鏡下見結節由上皮細胞、Langhans巨細胞，加上外周集聚的淋巴細胞和增生的纖維母細胞；不能夠明確診斷的有8例，鏡下表現為炎性滲出及鱗狀細胞增生，結合痰圖片抗酸染色檢查及PPD實驗結果確診，其中2例結合臨床表現及既往肺結核病史確診。（2）痰涂片檢查顯示抗酸桿菌陽性8例。（3）PPD試驗陽性14例。所有患者經確診后全部于我院感染科或結核病醫院繼續行抗結核治療，治療期間定期喉鏡復查，隨訪至今，喉部病變均獲治愈，未見復發。

典型病例

病例1.患者男，53歲。聲嘶2個月，無發熱。在當地曾多次按“慢性咽喉炎”治療，效果不明顯。電子鼻咽喉鏡檢查:右側披裂、室帶、聲帶肥厚，組織增生突起，表面不光滑。以“喉腫物”收住院。手術切除右側聲帶腫物，術后病檢報告為喉結核。PPD試驗:強陽性;術前胸部CT:肺部未見明顯異常。見圖1。

圖1

圖2

圖3

病例2.患者男，61歲。聲嘶、伴隨咽痛、咳嗽6個月。在當地醫院檢查診斷為“喉腫物”，在外院2次在喉鏡下活檢，結果均為慢性炎癥。纖維喉鏡檢查:雙側披裂、室帶及聲帶充血肥厚，局部有結節突起，會厭喉面、雙側杓會厭襞黏膜彌漫性肥厚，表面粗糙；PPD試驗:強陽性；肺部CT:左側肺下葉背段、左肺尖結核，空洞形成并兩肺廣泛播散。全麻支撐喉鏡下取材活檢:慢性肉芽腫性炎癥，可見干酪樣壞死及郎罕巨細胞，診斷為喉結核。見圖2。

病例3.患者女，27歲。聲嘶、咽喉疼痛伴咳嗽13個月，曾經在縣醫院行喉鏡檢查并行咽喉部腫物活檢為“慢性咽喉炎”，給予“抗炎”治療，效果不明顯。最近兩個月以來發熱及咽部疼痛加重并影響到吞咽進食，伴呼吸困難半月，以“喉腫物、Ш度吸入性呼吸困難”收住?；颊咭话闱闆r差，面色蒼白，消瘦，重度聲嘶，吸氣性三凹征。喉鏡檢查顯示：會厭已消失，軟腭平面的咽后壁、雙側杓會厭皺襞、杓間區、喉前庭、雙側室帶及下咽部黏膜蒼白，充血、水腫明顯，結節狀腫物突起，喉前庭入口腫脹、粘連致僅有約1.5 cm2大小，聲門未窺清。立即急診行“局麻下氣管切開、全麻下喉腫物活檢術”。術后為排除結核進行以下檢查：①血沉：35 mm/h；②胸部CT：雙肺粟粒性結核；③PPD試驗：陽性；④咽部活檢結果：炎性肉芽腫結核可能；⑤體溫:持續1周低熱，波動在37.7～38.4℃。請感染科會診，診斷為咽、喉結核。見圖3。

3 討 論

喉結核是最常見的肺外結核病之一，喉結核發生早期，患者有局部的灼熱、干燥等，然后逐漸聲斯，由于喉結核的臨床癥狀缺少特異性，常常以“咽喉炎”治療。喉鏡下表現及病理檢查與喉部其他病變類似，很容易發生漏診或誤診[2]。本組喉結核具有以下特點：①以聲音嘶啞為首發癥狀或主要癥狀者14例，主要的臨床癥狀為聲音粗糙、沙啞或者完全失聲；而咽異物感是另一個主要癥狀；咽喉部疼痛為主要表現也占一部分，還有一些伴有咳嗽、咳痰及吞咽不適也是較常見癥狀，對于經驗不豐富的臨床醫生極易誤診為咽喉部非特異性炎癥或腫瘤等。多數患者不具有典型結核全身中毒癥狀，而以局部表現為主，與報道一致[3]。②喉結核病變部位多位于喉部覆有復層鱗狀上皮的黏膜處，如喉后部（杓間區、杓狀軟骨處）及聲帶、室帶、會厭等處。③病理特征上，以增殖性病變（肉芽或結節性腫塊）占多數，黏膜蒼白腫脹、充血、潰瘍等為特征，范圍較局限。

分析其誤診原因主要有：①喉結核的早期臨床癥狀缺乏特異性，特別是慢性咽喉炎的咽部異物感、聲嘶等癥狀難以區分[4]。②對喉結核的認識不夠。因為大多數喉結核的患者在初期發病的時候都是以咽喉部干燥、異物感為主，逐漸發展為聲嘶，即使在聲嘶逐漸加重的情況下，喉鏡檢查也缺乏特異性，往往會被臨床醫師忽略。③既往多無結核病史，就診時胸片也無結核病灶。此種情況下很易被臨床醫師忽略。④結核桿菌變異增加了診斷的難度[5]。⑤病理檢查結果與臨床癥狀不相符合。

在臨床工作中，對于那些以聲嘶、咽喉部疼痛為主要癥狀就診的患者，在排除了聲帶息肉、喉癌等疾病后，要仔細詢問既往有無結核病史，對于喉鏡下表現為粘膜蒼白、水腫的病例千萬不要匆忙診斷為“喉炎”，要進行詳細的體格檢查，包括X線胸片、痰涂片檢查等有助于診斷。對于有局部增生或潰瘍的病例要及時進行活檢，對于高度懷疑者在第一次病檢結果陰性的情況下，可以進行多次、多部位取材。對于X線胸片有肺結核存在、但喉部病檢陰性者，也可進行診斷性治療，治療后癥狀減輕或消失亦可確診[6]。堅持規范系統性治療，定期全程隨訪是獲得痊愈的要保證。

[1] 黃選兆,汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社,1998:1117-1121。

[2] 趙艷梅,史保院．喉結核三例誤診分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(9):773-774。

[3] 甘 忠,劉 萍,李海峰．喉結核12例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(14):2777.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7158.02

湯勇，Email：yongtang0929@sina.com