不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于肺癌根治術后自控靜脈鎮痛的臨床研究

李 泉 邵 兵 秦廷英 劉衛華 張耀之 胡寧東

不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于肺癌根治術后自控靜脈鎮痛的臨床研究

李 泉 邵 兵 秦廷英 劉衛華 張耀之 胡寧東

目的觀察不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于肺癌根治術后自控靜脈鎮痛（PCIA）的效果。方法90例ASAⅡ～Ⅲ級肺癌根治術患者，分為三組，每組各30例。A組：舒芬太尼+低劑量右美托咪定（0.06μg?kg?1?h?1），B組：舒芬太尼+中劑量右美托咪定（0.08μg?kg?1?h?1），C組：舒芬太尼+高劑量右美托咪定（0.1μg?kg?1?h?1），舒芬太尼用量均為：0.04μg?kg?1?h?1。觀察并記錄PCIA后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS評分與Ramesay評分，記錄不良反應如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、心動過緩、呼吸抑制和鎮靜過度等發生情況，并比較各組血壓、心率、呼吸變化PCA按壓次數及鎮痛滿意度。結果與A組比較，B組、C組的收縮壓和舒張壓和心率在術后各個時間點均有不同程度的降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與B組比較，C組的收縮壓和舒張壓和心率在術后各個時間點均有不同程度的降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組呼吸在術后各個時間點差異沒有統計學意義（P＞0.05）。各時間點的VAS評分均低于4分，A組最高，由高到低依次為A組、B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；除外T6時間點Ramsay評分，均為A組最低，三組由低到高依次為A、B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者術后PCIA按壓總次數以及有效次數差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C三組的不良反應分別為5例、1例和8例，A組與C組發生的例數較多，但三組間差異沒有統計學意義?；颊邼M意度上，B組滿意率明顯高于A組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論應用舒芬太尼（0.04μg?kg?1?h?1）聯合中劑量右美托咪定（0.08μg?kg?1?h?1）進行肺癌根治術后靜脈自控鎮痛，能產生良好的鎮痛、鎮靜作用，且能夠減少相關不良反應發生率，提高患者術后滿意度。

舒芬太尼；右美托咪定；肺癌；鎮痛；病人控制

肺癌根治術是肺癌的主要治療手段，但患者術后顯著的疼痛使患者痛苦加大，可能影響術后恢復，而且劇烈的疼痛等因素可以使機體應激產生大量的兒茶酚胺及相應的激素，從而導致患者術后心血管反應劇烈，使心腦血管意外發生率明顯提高［1，2］。阿片類藥物，尤其是舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛是目前常用的藥物，舒芬太尼選擇性激動μ受體，具有起效快，鎮痛作用強，且無蓄積等優點，但隨著劑量增大，必然引發呼吸抑制、鎮靜過度、惡心嘔吐等不良反應。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用，無呼吸抑制的不良反應，而其在肺癌術后鎮痛方面的研究較少，有研究表明右美托咪定能增強阿片類藥物的鎮痛效果，減少阿片類藥物的用量，增加患者術后鎮痛的舒適度［3，4］。本研究擬對舒芬太尼聯合不同劑量右美托咪定在肺癌根治術后進行術后鎮痛的臨床效果及相關不良反應的影響進行觀察，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。研究對象為我院2014年6月～2016年5月期間所收治的ASAⅡ～Ⅲ級肺癌根治術患者共90例，其中男性52例，女性38例；年齡26～74歲，平均年齡為（48.3±4.5）歲；按簡單數學順序排列將患者分為三組：對照組（A組，舒芬太尼+低劑量右美托咪定）和研究組（B組，舒芬太尼+中劑量右美托咪定，C組，舒芬太尼+高劑量右美托咪定），每組30例。

排除標準：既往長期應用麻醉性鎮痛藥或非甾體類抗炎止痛藥或鎮靜藥物、既往有精神疾病、嚴重心腦血管疾病、心臟傳導或節律異常、嚴重肝腎功能障礙、神經肌肉、內分泌系統疾病史或變態反應疾病史的患者不納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 分組A組（n=30）：舒芬太尼+低劑量右美托咪定（0.06μg?kg?1?h?1），B組（n=30）：舒芬太尼+中劑量右美托咪定（0.08μg?kg?1?h?1），C組（n=30）：舒芬太尼+高劑量右美托咪定（0.1μg?kg?1?h?1），舒芬太尼用量均為：0.04μg?kg?1?h?1，各組加生理鹽水后，總量達120mL。鎮痛泵以字母標記，其與患者的分組信息對患者和術后數據采集者雙盲。

1.3 麻醉過程

入室前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放上肢靜脈，采用邁瑞T8多功能監護儀（邁瑞心電監護深圳醫療器械有限公司）常規監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR），左側橈動脈穿刺置管有創測壓。

麻醉誘導采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）2mg?kg?1，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）4μg?kg?1，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.2mg?kg?1，纖維支氣管鏡引導下完成雙腔支氣管插管后機械通氣。行右頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管。麻醉維持采用吸入1.5%～3.0%七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）0.1μg?kg?1?min?1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.03mg?kg?1。術中維持呼氣末二氧化碳分壓（Pet?CO2）在35～45mmHg。根據血壓和心率的變化調整七氟烷濃度和瑞芬太尼的用量，維持麻醉深度BIS值在40～60之間，根據術中情況，必要時給予麻黃堿，阿托品，烏拉地爾維持術中血流動力學的平穩。于縫皮時停用七氟烷，手術結束即刻停用瑞芬太尼。連接電子鎮痛泵（南通愛普醫療器械有限公司）行病人自控靜脈鎮痛（PCIA），鎮痛時間48 h，背景輸注速率2mL?h?1，PCA劑量0.5mL/次，鎖定時間15min。藥物配制：A組：舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）+低劑量右美托咪定（0.06μg?kg?1?h?1）（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），B組：舒芬太尼+中劑量右美托咪定（0.08μg?kg?1?h?1），C組：舒芬太尼+高劑量右美托咪定（0.1μg?kg?1?h?1）），舒芬太尼用量均為：0.04μg?kg?1?h?1，各組加生理鹽水后，總量達120 mL。

1.4 觀察指標

①記錄患者術后：4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、呼吸頻率（RR）的變化。②觀察并記錄PCIA后4h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）安靜和咳嗽或者抬頭時的VAS評分、Ramsay評分。③48 h內PCIA按壓總次數及其有效次數。④記錄48 h內惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/min）、心動過緩（心率＜50 bpm）等不良反應發生情況。⑤術后第三天，由患者本人根據自我感覺對PCIA治療滿意度做出綜合評價：非常滿意：自我感覺舒適；滿意：無明顯不適；不滿意：有止痛不佳或者其他不適。⑥采用VAS評分法［3］進行疼痛評估，0分為無痛，10分為劇痛，分數越高則表示疼痛越明顯。采用Ramsay評分法［4］進行鎮靜評估，煩躁予以1分，安靜合作記予2分，聽從指令、嗜睡記予3分，可喚醒的睡眠狀態記予4分，呼喚反應遲鈍記予5分，深度睡眠記予6分。

以上數據的采集由專職醫師完成，鎮痛方案和患者分組情況對數據采集者和患者采用雙盲。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件包對研究中的數據進行分析處理，計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般情況

性別、年齡、體重、手術時間和麻醉時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況的比較（x±s，n=30）

2.2 三組患者不同時間點的呼吸循環的情況比較

與A組比較，B組、C組的收縮壓、舒張壓和心率在術后各個時間點均有不同程度的降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與B組比較，C組的收縮壓、舒張壓和心率在術后各個時間點均有不同程度的降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組呼吸在術后各個時間點差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間點的呼吸循環的情況比較（±s）

表2 三組患者不同時間點的呼吸循環的情況比較（±s）

注：與A組比較，* P＜0.05；與B組比較，＃ P＜0.05

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm T1 126.2±6.19 80.6±7.63 86.4±6.36 18.2±0.60 120.7±7.34* 80.2±5.28* 78.3±5.279* 17.2±0.56 112.8±8.61*＃ 76.4±6.79*＃ 70.5±3.54*＃ 16.4±0.59 T2 128.1±5.54 73.5±6.54 88.3±7.63 17.7±0.71 119,±7.28* 82.6±6.19* 80.5±4.69* 17.1±0.39 115.5±6.59*＃ 78.2±8.59*＃ 72.5±5.59*＃ 15.3±0.79 T3 122.3±6.32 76.3±7.32 87.2±8.32 18.2±0.38 125.2±8.32 81.7±8.11 82.3±3.32* 17.5±0.12 111.8±8.18*＃ 72.2±8.32*＃ 75.6±7.10*＃ 15.5±0.27 T4 125.7±4.59 78.2±7.59 85.6±7.19 17.6±0.46 122.7±2.59 78.5±6.65 80.2±5.51* 17.2±0.19 108±2.62*＃ 70.8±5.59*＃ 71.4±6.14*＃ 15.3±0.24 T5 124.2±6.32 80.4±7.72 86.4±8.32 17.3±0.51 125.8±7.12 80.3±6.32 82.6±7.32* 17.2±0.32 105.4±6.23*＃ 69.5±7.56*＃ 68.4±7.10*＃ 15.2±0.21 T6 126.5±5.69 82.3±5.69 86.6±6.56 17.3±0.76 127.4±6.34 83.6±7.13 85.6±2.09 17.3±0.20 108±7.59*＃ 72.3±7.52*＃ 70.1±6.53*＃ 15.1±0.30

2.3 三組患者不同時間點的鎮痛、鎮靜情況比較

在各時間點的VAS評分A組最高，由高到低依次為A組、B組、C組，由此可見C組鎮痛效果最好。盡管A組、B組、C組在各時間點的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但是A組、B組、C組在各時間點的VAS評分均低于4分，都能夠滿足臨床鎮痛需要。除外T6時間點Ramesay評分，均為A組最低，三組由低到高依次為A、B、C組。由此可見A組鎮靜效果較差，而C組最容易達到鎮靜狀態，但術后48 h（T6），三組間Ramesay評分無差異。見表3。

表3 三組患者不同時間點的鎮痛、鎮靜情況比較（s，n=30）

表3 三組患者不同時間點的鎮痛、鎮靜情況比較（s，n=30）

注：與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

指標VAS/分Ramesay/分組別A組B組C組A組B組C組T1 2.73±0.59 2.51±0.52 2.18±0.49＃ 1.95±0.62 2.62±0.41* 3.29±0.63*＃ T2 2.46±0.29 2.18±0.21* 1.89±0.23*＃ 1.93±0.34 2.89±0.31* 3.12±0.51*＃ T3 1.76±0.32 1.42±0.35* 1.23±0.54*＃ 1.88±0.25 2.82±0.23* 3.07±0.76*＃ T4 1.57±0.19 1.28±0.26* 1.13±0.21*＃ 2.00±0.00 2.76±0.21* 3.02±0.81*＃ T5 1.58±0.33 1.21±0.42* 1.03±0.51*＃ 2.00±0.00 2.82±0.57* 2.97±0.62*＃ T6 1.12±0.69 96±0.52 0.91±0.74 2.00±0.00 2.29±0.69 2.53±0.55

2.4 三組患者術后PCIA按壓總次數以及有效次數

三組患者術后PCIA按壓總次數以及有效次數差異無統計學意義（P＞0.05）。無一例患者使用補救藥物。見表4。

2.5 不良反應的發生率

A組的不良反應主要包括明顯的惡心或嘔吐4例；B組僅1例患者出現較明顯惡心和嘔吐；C組不良反應主要在血液動力學方面包括心動過緩（3例）、低血壓（2例）以及嗜睡。三組的不良反應發生人數的差異沒有統計學意義。詳見表5。

表4 三組患者術后PCIA按壓總次數以及有效次數（x±s，次）

表5 比較三組患者的鎮痛不良反應發生率［n（%），n=30］

2.6 三組患者綜合滿意度

患者滿意度上，B組滿意率明顯高于A組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 三組患者綜合滿意度比較［n（%）］

3 討論

肺癌根治手術創傷較大，將對患者產生嚴重創傷，而且術后留置胸腔引流管的刺激，會導致患者術后劇烈疼痛，嚴重影響患者術后的下床活動，從而影響患者術后恢復，引起住院時間延長和術后并發癥增加。肺癌術后患者如果鎮痛不完善會影響術后早期的呼吸鍛煉，影響呼吸功能，增加患者的住院時間，增加經濟負擔，良好的術后鎮痛可以有效減少術后并發癥的發生，有利于術后呼吸功能的恢復及維持呼吸功能的穩定，對肺癌根治術的治療效果和患者預后具有重要作用。

舒芬太尼是一種阿片類藥物，具有較強的μ受體結合力與脂溶性，易于穿透血腦屏障，快速達到鎮痛效果［5］。理論上來說，阿片類藥物的鎮痛作用無封頂效應，但是在臨床應用中往往受到藥物耐受性和相關副作用的限制。呼吸抑制是阿片類藥物最為嚴重的副作用。有研究表明，無論采取哪種給藥途徑，呼吸抑制的發生率均為0.1%～1%［6］，且呼吸抑制的程度往往和劑量相關。

右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其對α2和α1的選擇性為1620：1，α2腎上腺素能受體分布在外周神經系統的交感神經末梢和中樞神經系統（腦皮質和脊髓）。右美托咪定通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號傳導，能減慢心率和降低血壓；通過激動突觸后膜的受體，抑制交感神經活性，同時通過激動腦干藍斑腎上腺素受體，降低神經興奮性，減輕疼痛［7?9］。

舒芬太尼主要作用于μ受體發揮鎮痛作用，而右美托咪定主要激動腦干藍斑和脊髓的α2腎上腺素能受體發揮鎮痛作用，兩者產生鎮痛作用的機制不同，聯合應用卻達到良好的協同、平衡鎮痛效果，而且研究已經證實右美托咪定能有效減少目標鎮痛的阿片類藥物的劑量，同時延長其作用時間。

本研究結果發現，在各時間點的VAS評分A組＞B組＞C組（P＜0.05），Ramsay評分A組＜B組＜C組（P＜0.05），A組鎮靜效果較差，而C組最容易達到鎮靜狀態。提示右美托咪定具有鎮靜鎮痛作用，隨著劑量增加，鎮靜鎮痛作用增強。三組患者術后PCIA按壓總次數以及有效次數差異無統計學意義（P＞0.05），而且三組在各時間點的VAS評分均低于4分，說明三組都能夠滿足臨床鎮痛的需要。

本研究中，不良反應主要表現在A組和C組，三組分別為5例、1例和8例，但三組間的差異沒有統計學意義。這反映出本研究選擇的患者的一般情況較良好（如年齡、伴隨疾病少等）有關，也可能與樣本量較少有關。但觀察的結果還是可以看出，右美托咪定可以降低惡心嘔吐的發生率，與Massad等［9］研究結果一致，可能的機制主要有：①減少PCIA舒芬太尼用量；②右美托咪定可以降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，從而減少惡心嘔吐的發生率。本研究結果顯示，C組，隨著右美托咪定劑量的增加，嗜睡、心動過緩、低血壓等發生率增加，這與右美托咪定劑量依賴性的鎮靜作用有關，隨著右美托咪定劑量的增加，不良反應如嗜睡、心動過緩、低血壓等相應增加，提示C組安全性較低。

綜上所述，應用舒芬太尼（0.04μg?kg?1?h?1）聯合中劑量右美托咪定（0.08μg?kg?1?h?1）進行肺癌根治術后靜脈自控鎮痛，能產生良好的鎮痛、鎮靜作用，且能夠減少相關不良反應發生率，提高患者術后滿意度。

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［4］許冬妮，盧椏楠，李金峰，彭書峻.右美托咪啶超前鎮痛對乳腺癌根治術后圍拔管期疼痛的影響［J］.嶺南現代臨床外科，2012，12（2）：147-149.

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Clinical observation of dexmedetom idinew ith different doses combined w ith sufentanil on patient?controlled intravenous analgesia after lung cancer radical surgery

LIQuan，SHAO Bing，QIN Tingying，LIUWeihua，ZHANGYaozhi，HUNingdong.
DepartmentofAnesthesiology，The Sixth Affiliated Hospital ofGuangzhou Medical University，Qingyuan People's Hospital，Qingyuan，Guangdong 511518，China.

Objective To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine with different doses combined with sufentanil on patient?controlled intravenous analgesia（PCIA）after lung cancer radical surgery.M ethods Ninety patients with ASA physical statusⅡorⅢafter lung cancer radical surgery were divided into three groups（30 cases in each group）.A group（sufentanil plus low?dose dexmedetomidine 0.06μg?kg?1?h?1）；B group（sufentanil+mid?dose dexmedetomidine 0.06μg?kg?1?h?1）；C group（sufentanil plushigh?dose dexmedetomidine 0.06μg?kg?1?h?1）.The patients in three groupswere given sufentanil 0.04μg?kg?1?h?1.The VAS pain score，Ramsay sedation score，blood pressure，heart rate，breathingwere recorded at4 h，8 h，12 h，16 h，24 h and 48 h after surgery.The PCA press times，the satisfaction of patients，the occurrence of adverse reactions such as nausea，vomiting，itching，hypotension，bradycardia，respiratory depression and sedation excessive during the postoperative analgesia were recorded.Results Compared with A group，SBP，DBP and heart rate in B group，Cgroup in all time points decreased with statistically significant（P＜0.05）.Compared with B group，SBP，DBP and heart rate in C group in all time points decreased with statistically significant（P＜0.05）.The postoperative VAS scores in three groups in all time points were less than 4.Group A took the top，followed by Group B，Group C.And the differences are statistically significant（P＜0.05）.Ramsay scores at4 h，8 h，12 h，16 h，24 h，Group C took the top，followed by Group B，Group A.And the differences are statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in PCA press times and the PCA press effective times in three groups（P＞0.05）.The incidence of adverse effects in the group A and group Cwere significantly higher than those ofgroup B（P＜0.05）.The satisfaction of patients in the group Bwas significantly higher than those ofgroup A and group C（P＜0.05）.Conclusion The application of sufentanil（0.04μg?kg?1?h?1）combined withmid?dose dexmedetomidine（0.08μg?kg?1?h?1）on patient?controlled intravenous analgesia after lung cancer radical surgery can effectively improve analgesia and sedativeeffectsand reduce theadverse reactions，improve the satisfaction ofpatients.

sufentanil；dexmedetomidine；lung cancer；analgesia；patient?control

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.016

2017-03-29）

511518廣東清遠廣州醫科大學附屬第六醫院/清遠市人民醫院麻醉科

李泉，Email：05910763@163.com