手術治療創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床觀察

鄧海棠 黃紹賢 成本強 馮文杰 蘇曉恩

手術治療創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床觀察

鄧海棠1黃紹賢2成本強1馮文杰1蘇曉恩1

目的分析總結手術治療創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床療效。方法選取2012年10月至2015年12月接受切開復位內固定治療的跖骨基底部閉合性粉碎骨折伴脫位患者24例，對所有患者術后的傷口愈合情況進行觀察記錄，分別于術后第6個月和第12個月進行影像學檢查。同時采用美國矯形足踝協會的評分標準對足部功能進行評價。結果1年隨訪結果顯示所有接受手術治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時間為12.4±2.6周。所有患者均未發生內固定松動、鋼板斷裂。最后一次隨訪的AOFAS評分結果顯示所有患者的均分為85.6±6.2分。結論切開復位內固定治療創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床療效確切，具有操作簡單，術后功能恢復快。

內固定；第一跖骨基底部；骨折；脫位

跖骨骨折屬于嚴重的足部關節內損傷，并且由于第一跖骨和第二跖骨基底部之間僅在背側覆蓋有關節囊及韌帶，缺少橫向韌帶，因而結構上較薄弱，當外力引起跖骨基底部骨折時，往往伴隨著跖跗關節背側或內側脫位［1?3］。若不盡早進行準確、合理的診斷與治療，將會導致足部出現行走疼痛、骨折不愈合等一系列并發癥［4］。而該類患者在臨床治療中極易發生斷端壓縮、復位不充分、固定不可靠等問題，嚴重影響預后。故本項研究就手術治療創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床效果進行了分析總結，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2015年12月接受切開復位內固定治療的跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位患者24例，其中男性14例，女性10例；年齡22～55歲，平均年齡38.4±3.6歲。骨折原因：車禍15例，壓砸傷3例，高處墜落6例。左側15例，右側9例。受傷至接受手術時間3～7天，平均時間4.2± 0.5天。臨床表現：第1跗跖關節處出現皮膚青紫、腫脹、壓痛以及畸形。影像學檢查提示患者均為累及關節面的第1跖骨底部粉碎骨折，同時合并第1跗跖關節脫位。排除不符合上述診斷標準且為病理性骨折的患者。足部腫脹消退，軟組織條件允許方進行手術。

1.2 手術方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，常規實施氣壓止血帶后進行手術。于關節背側第一跖骨與第二跖骨序列間作縱切口，逐層分離，趾長伸肌腱內側銳性分離，將其向腓側牽拉，顯露出骨折端及第1跗跖關節，注意分離過程中保護足背動脈、第一跖間分支、腓淺神經以及腓深神經。術中進一步明確所有患者均為跖骨基底部粉碎性骨折合并第1跗跖關節脫位，將骨折端進行復位，然后使用直徑3 mm的空心螺釘導針對較大的骨折塊進行臨時固定，接著使用T型微型接骨板固定骨折及關節脫位，最后使用直徑3 mm的空心加壓螺釘固定較大的骨折塊，同時使用克氏針對較小的骨折塊進行輔助固定。有5例患者骨折端出現骨質壓縮明顯缺損，于患側脛骨近端取骨修復缺損。術中透視證實復位滿意后關閉傷口。

1.3 術后處理

術后采用軟墊適度加壓包扎并抬高患肢，術后第3天拔除引流管。對于骨折嚴重的患者采用石膏下托固定患肢于中立位4～6周，第6周以后視患者恢復情況進行不負重功能鍛煉，2～4周后開始進行負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標

骨折愈合標準［5］：①局部無壓痛以及縱向叩擊痛；②局部活動正常；③影像學資料顯示骨小梁通過骨折線；④在無外固定輔助的前提下，能徒手連續步行3分鐘，且不少于30步。參考美國足與踝關節協會（AOFAS）制定的關于踝與后足的功能評分［6］，滿分100分，分數越高說明功能恢復越好。

2 結果

所有患者均順利完成手術，其中3例復位難度較大，經多次復位后達到滿意，固定均良好。術中無損傷血管、神經情況。手術平均時間為（2.4± 0.9）小時，住院時間平均為（4.1±1.2）周。1年隨訪結果顯示所有接受手術治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時間為（12.4±2.6）周。所有患者均未發生內固定松動、斷裂等情況，且無切口感染和皮膚壞死等嚴重并發癥發生。最后一次隨訪的AOFAS評分結果顯示所有患者的均分為85.6±6.2分，詳見圖1。

3 討論

臨床上對于第一跖骨基底部骨折伴脫位的診斷主要依靠病史、臨床表現以及影像學檢查等手段，第一跖骨骨折的主要臨床表現為足內側疼痛、淤青、腫脹、淤青以及活動受限等。此外影像學資料也是該病確診的主要依據［4］。目前臨床上對第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的治療以手術治療為主，治療目的為恢復骨與第1關節脫位的解剖復位，從而恢復足部功能。內固定手術方式有多種，具體包括螺釘固定、經皮克氏針固定以及外支架固定等［7］。單僅僅依靠單純螺釘并不能達到穩定固定的要求，有國外學者研究顯示，若對螺釘長度或置入位置選擇不當，甚至有可能對關節面造成損傷［8］。而微型鋼板作為應用于精細部位骨折治療的一種新的內固定方式，其在骨折復位和防止移位方面的效果與螺釘相似，但是其固定強度明顯高于單純螺釘［9］。將兩者聯合應用于該類患者治療的相關報道，在國內仍不多見。

在本組病例中，筆者采用了微型接骨板聯合螺釘的支撐固定方式對創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位進行復位治療，結果顯示所有接受該手術方式治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時間為12.4±2.6周，并且所有患者均未發生內固定松動、斷裂、切口感染和皮膚壞死等情況，AOFAS評分較高。提示接骨板能夠在關節外起支撐作用，從而保證粉碎骨折端復位后在無大的擠壓作用力下愈合，同時還能夠有效地避免關節面的進一步損傷。此外，我們還需注意以下幾點：①手術開始患者需接受跗跖關節三維CT檢查。②手術過程中不宜將橡皮止血帶應用于踝部，因其彈性壓力會影響骨折復位。另外在復位過程中注意保護足背動脈、第一跖間分支、腓淺神經以及腓深神經。③接骨板盡可能放置在足背內側，從而減少內固定物對長伸肌腱的影響。

綜上所述，我們認為將微型接骨板聯合螺釘應用于創傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的切開復位內固定治療，臨床療效確切，能夠有效避免螺釘單獨使用的弊端，具有操作簡單、固定牢固、關節面損傷少，術后功能恢復快等優點。

圖1 男性患者，41歲，左足第一跖骨骨折合并第1跗跖關節脫位A，B術前正斜位片；C，D切開復位內固定術后2月正斜位片

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Clinical observation of surgical treatment of the firstmetatarsal base closed comm inuted fracture and dislocation

DENG Haitang，HUANG Shaoxian，CHENG Benqiang，FENG wenjie，SU Xiao’en.
Department of Orthopedics，The First People's Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing，Guangdong 526020，China.

Objective To observe the clinical effect of the first metatarsal base closed comminuted fracture and dislocation.M ethods Twenty?four patientswith the firstmetatarsalbase closed comminuted fracture and dislocation were treated by surgery of reduction and internal fixation in our hospital from October 2012 to December 2015.The clinical data of the patients analyzed respectively.The foot function was evaluated using the standard of American Orthopaedic Foot and Ankle Society.Results All the patientswere followed up for one year.Radiographic healingwas observed atan overall average of 12.4±2.6.Therewere no internal fixation loosening，implantscrew fracture.AOFASscorewas 85.6+6.2 at the final follow?up.Conclusion Open reduction and internal fixation for the treatmentof traumatic first metatarsal basal closed comminuted fracture dislocation could result in good functional outcome with simpleoperation.

internal fixation；the firstmetatarsalbase；fracture；dislocation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.020

2017-05-08）

526020廣東肇慶1肇慶市第一人民醫院骨科；2肇慶市第二人民醫院骨科

鄧海棠，Email：dd559798@163.com