750例重癥加強護理病房患者特殊使用級抗菌藥物應用分析Δ

蔡木禹，周燕瓊，莊旭森，張 哲

(1.汕頭潮南民生醫院藥劑科，廣東 汕頭 515144； 2.汕頭大學醫學院第一附屬醫院藥劑科，廣東 汕頭 515041； 3.汕頭大學醫學院第二附屬醫院藥劑科，廣東 汕頭 515041)

·用藥分析·

750例重癥加強護理病房患者特殊使用級抗菌藥物應用分析Δ

蔡木禹1,2*，周燕瓊3，莊旭森2，張 哲1

(1.汕頭潮南民生醫院藥劑科，廣東 汕頭 515144； 2.汕頭大學醫學院第一附屬醫院藥劑科，廣東 汕頭 515041； 3.汕頭大學醫學院第二附屬醫院藥劑科，廣東 汕頭 515041)

目的：了解重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)患者特殊使用級抗菌藥物應用情況，促進該類藥物在ICU的合理應用和科學管理。方法：抽取2014—2016年粵東潮汕地區5家三級甲等醫院ICU出院病歷750份，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用情況進行回顧性統計分析，包括疾病診斷、藥品名稱、用法與用量、療程、聯合用藥、細菌送檢情況及不合理使用現象等。結果：使用頻率較高的特殊使用級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南以及萬古霉素，抗侵襲性真菌藥主要選擇卡泊芬凈。750例患者中，二聯用藥最多(304例，占40.5%)，其次為單一用藥(237例，占31.6%)；共檢出細菌822株，檢出率排序居前3位的分別為鮑曼不動桿菌、真菌屬和肺炎克雷伯菌，分別為18.6%(153株)、17.3%(142株)和12.7%(104株)，而金黃色葡萄球菌和糞腸球菌檢出率分別為6.4%(53株)和5.2%(43株)；共162例患者217例次不合理用藥，主要表現為用藥療程不合理、頻繁更換藥物、用法與用量不合理，分別占21.7%(47例次)、18.9%(41例次)和17.1%(37例次)。結論：粵東潮汕地區三級甲等醫院ICU特殊使用級抗菌藥物總體應用良好，但也存在一些問題，應繼續加強宣傳和嚴格管理，以保護該類藥物在治療嚴重感染性疾病中的重要地位。

重癥加強護理病房； 特殊使用級抗菌藥物； 分析

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，其日趨嚴重的耐藥問題已引起全社會的關注，衛生行政主管部門制定了一系列嚴格規范的措施加以管理?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)》[1]《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[2]《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]以及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]等相關法規均對抗菌藥物實行了分級管理，明確規定應用特殊使用級抗菌藥物時必須嚴格按相關程序和手續進行把關，且不得越級使用。重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)是應用特殊使用級抗菌藥物最多的科室之一，現對粵東潮汕地區5家三級甲等醫院ICU特殊使用級抗菌藥物的臨床應用情況進行回顧性調查分析，以期為本地區該類藥物的合理應用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統，隨機抽取2014—2016年每家醫院每年50份應用特殊使用級抗菌藥物的ICU患者的出院病歷，共750份。

1.2 方法

事先設計好表格，逐一記錄每份病歷應用特殊使用級抗菌藥物的情況，主要包括患者的基本情況、疾病診斷，使用藥物的名稱、規格和劑型、用法與用量、療程、聯合用藥情況，以及細菌送檢和不合理用藥情況等，采用Excel軟件對各項數據進行統計與分析。各醫院制訂的特殊使用級抗菌藥物目錄略有不同，涉及到的品種主要有：亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、頭孢吡肟、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、頭孢吡肟、替加環素、卡泊芬凈、伏立康唑。

2 結果

2.1 患者的一般情況

750例患者中，男性433例(占57.7%)，女性317例(占42.3%)；年齡14～92歲，中位年齡43.6歲；病情轉歸方面，死亡94例，病死率為12.5%。

2.2 患者的疾病種類分布

部分患者的診斷較多，為方便統計取主要診斷，且個別診斷以概括性描述為主。調查結果顯示，病例數排序居前3位的疾病種類分別為重型顱腦損傷、重型肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性發作，見表1。

表1 750例ICU患者的疾病種類分布Tab 1 Distribution of disease categories of 750 patients in ICU

2.3 特殊使用級抗菌藥物聯合應用情況

部分患者先后使用不同品種特殊使用級抗菌藥物，不計入聯合用藥，以單一用藥計。調查結果顯示，二聯用藥病例數最多，達304例(40.5%)，其次為單一用藥，見表2。使用的藥品中出現頻率最高的為亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南以及萬古霉素；抗侵襲性真菌感染主要選用卡泊芬凈。

表2 750例ICU患者特殊使用級抗菌藥物聯合應用情況Tab 2 Combined application of antibiotics for special use in 750 patients in ICU

2.4 細菌送檢情況

使用特殊使用級抗菌藥物的750例患者中，669例進行了細菌送檢，送檢率為89.2%。共檢出822株病原菌，檢出率排序居前3位的分別為鮑曼不動桿菌、真菌屬和肺炎克雷伯菌；革蘭陰性菌中主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等；革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌和糞腸球菌最為常見，見表3。除真菌外，其他檢出菌均進行了藥物敏感試驗，結果顯示，多數革蘭陰性菌仍對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性較低；在金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中，未檢出對萬古霉素耐藥菌株，表明萬古霉素仍是抗革蘭陽性球菌感染的最佳選擇。

表3 750例ICU患者應用特殊使用級抗菌藥物的細菌送檢情況Tab 3 Bacteriological detection of antibiotics for special use in 750 cases in ICU

2.5 特殊使用級抗菌藥物不合理應用情況

750例患者中，162例存在不合理用藥(占21.6%)，部分患者同時存在2種或以上不合理用藥情況，故合計不合理用藥217例次。最常見的不合理用藥類型為用藥療程不合理，其次為頻繁更換藥物、用法與用量不合理，見表4。

3 討論

特殊使用級抗菌藥物指具有明顯或嚴重的不良反應、價格昂貴、療效和安全性方面的臨床資料較少，需嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥性的抗菌藥物[5]；也是本輪抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來監管最嚴格的藥物，且規定了臨床醫師的使用權限。ICU收治的患者多數病情嚴重、復雜，且有時伴隨較多的基礎疾病、住院時間較長，如重型顱腦損傷、重型肺炎等，極易發生感染且致病菌也復雜多樣，故ICU是應用特殊使用級抗菌藥物最多的科室之一。本調查結果顯示，在藥物品種選用方面，亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南和萬古霉素分別是對抗革蘭陰性菌和革蘭陽性菌感染使用頻率最高的藥物。前兩者屬于碳青霉烯類抗菌藥物，具有對β-內酰胺酶穩定、抗菌譜廣、抗菌活性強且毒性低等特點，同時對多數耐頭孢菌素的細菌引起的感染仍具有較強抗菌活性，常是臨床上治療需氧革蘭陰性菌、厭氧菌或嚴重混合感染的首選。而針對革蘭陽性菌感染的萬古霉素屬于糖肽類抗菌藥物，常為臨床治療呼吸道感染、敗血癥、心內膜炎、復雜泌尿系統感染以及骨和關節感染等的首選藥物。本調查結果顯示，以上3種藥品分別作為革蘭陰性菌和革蘭陽性菌所致嚴重感染的最常用藥物的代表，與國內多數醫院情況基本一致[6-8]。

表4 特殊使用級抗菌藥物不合理應用類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational drug application of antibiotics for special use

聯合用藥的指征一般包括：單一抗菌藥物不能控制的混合感染或感染性心內膜炎以及敗血癥；2種或以上致病菌的嚴重感染；致病菌尚未明確的嚴重感染；需長時間治療但致病菌易對某些抗菌藥物產生耐藥的感染。本調查結果顯示，二聯用藥率最多，為40.5%；其次為單一用藥、三聯用藥，分別為31.6%、19.1%。最常見的二聯用藥為亞胺培南西司他丁鈉聯合萬古霉素或卡泊芬凈，美羅培南聯合萬古霉素或卡泊芬凈也較常見；除聯合萬古霉素外，常見聯合應用的抗革蘭陽性球菌藥還有替考拉寧。各醫院間的聯合用藥情況有所不同，可能與各醫院間的用藥習慣和病種不同有關。結合病種分析，越是病情嚴重和基礎疾病多或住院時間長的患者，聯合用藥的傾向性越大，且聯合應用的品種數往往也越多，四聯甚至五聯用藥均有所見。但合用的藥品越多，伴隨的藥品不良反應也增多，更需引起ICU臨床醫師或藥師注意。

按照衛生行政部門的相關規定，使用特殊使用級抗菌藥物治療的患者細菌送檢率不應<80%。本調查結果顯示，細菌送檢率為89.2%，達到了規定的要求，但真菌屬檢出率達17.3%，這可能與標本取樣密切相關。ICU中檢出較多的仍是革蘭陰性桿菌，且相當一部分為產超廣譜β-內酰胺酶菌株，與王麗等[9]、陳銀梅等[10]報道相似。革蘭陰性桿菌仍對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，目前碳青霉烯類抗菌藥物仍是重癥革蘭陰性桿菌感染治療的首選；革蘭陽性球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌仍對萬古霉素和替考拉寧保持高度敏感。在院內獲得性感染菌中，鮑曼不動桿菌對多數特殊使用級抗菌藥物的敏感性均不高，對氨基糖苷類抗菌藥物和個別第3代頭孢菌素/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑比較敏感，應盡量采取有效措施減少院內感染。在抗真菌治療中，選用較多的藥物是卡泊芬凈和伏立康唑，兩者被證實對臨床上懷疑的侵襲性真菌感染有很好的療效[11-12]。

實施抗菌藥物臨床應用專項整治后，本地區三級醫院特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況整體良好，臨床能較好地貫徹執行衛生行政主管部門的一系列規定，但也存在不合理用藥(不合理用藥率達21.6%)，部分病例還同時存在2種以上不合理用藥情況，其中用藥療程不合理、頻繁更換藥物、用法與用量不合理例次數合計占比>50%，應引起臨床醫師的注意。用藥療程方面，應根據患者實際情況和相關檢查結果確定療程，盲目延長藥物治療時間不但達不到治療目的，還增加了不良反應和患者的經濟負擔，頻繁更換藥物更容易導致細菌產生耐藥性。藥物使用劑量過大或過小也對患者有較大影響，劑量過大在一定程度上雖可增強療效但同時不良反應也會隨之增加，劑量過小不但達不到應有療效而且容易產生細菌耐藥。另外，未按藥物敏感試驗結果及時調整用藥28例次(占12.9%)。臨床上雖常經驗性用藥，但在明確致病菌后應及時選擇最佳的藥物，才能發揮藥物最大的療效。溶劑選擇、品種選擇不合理例次數最少，表明臨床醫師能合理選用藥物和溶劑。

總之，促進抗菌藥物的合理應用是一項長期的系統工程，必須多部門、多學科協作，既需要醫療機構的意識和努力，也需要衛生監管部門的嚴格持續監管。特殊使用級抗菌藥物作為抗菌藥物分級管理和臨床合理用藥中要求最為嚴格的一部分，需要所有參與者嚴格執行相關規定，真正實現合理用藥。本地區特殊使用級抗菌藥物總體使用情況良好，但也存在一些不合理現象，需繼續強化應用意識和管理意識，讓制度落到實處，達到本輪專項整治活動的目的。

[1]衛計委辦公室，國家中醫藥管理局辦公室，總后衛生部藥品器材局.關于印發《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛辦醫發〔2015〕43號.2015-07-24.

[2]衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發〔2008〕48號.2008-03-19.

[3]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2009〕38號.2009-03-23.

[4]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號.2012-04-20.

[5]朱小蘭，范義鳳.醫院重癥監護病房特殊使用級抗菌藥物用藥分析[J].中國藥業，2015，24(15)：52-53.

[6]游亮，張沂.2010年海軍總醫院重癥監護病房特殊使用抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11(11)：991-993.

[7]羅奇彪，陳炅，徐昕明，等.200例“特殊使用級”抗菌藥物臨床應用調查分析[J].西南國防醫藥，2014，24(6)：697-698.

[8]周來基，杭桂華.我院75例“特殊使用級”抗菌藥物使用情況調查分析[J].北方藥學，2013，10(9)：110-111.

[9]王麗，范國榮，王山梅，等.河南省人民醫院2011—2013年住院病人特殊使用級抗菌藥物應用分析[J].藥學服務與研究，2014，14(6)：439-442.

[10]陳銀梅，張杰.192例應用特殊使用級抗菌藥物的住院患者常見細菌分布及耐藥性分析[J].新疆中醫藥，2014，32(5)：38-41.

[11]安杰，李建偉，肖倩霞.卡泊芬凈治療重癥患者侵襲性真菌感染(IFI)的療效分析[J].當代醫學，2014，20(21)：133-134.

[12]梅曉雷，艾超，李向榮，等.卡泊芬凈治療癌癥患者侵襲性真菌感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(9)：2166-2168.

Analysis on Application of Antibiotics for Special Use on 750 Patients in Intensive Care UnitΔ

CAI Muyu1,2,ZHOU Yanqiong3,ZHUANG Xusen2,ZHANG Zhe1

(1.Dept.of Pharmacy,Shantou Chaonan Minsheng Hospital,Guangdong Shantou 515144,China; 2.Dept.of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China; 3.Dept.of Pharmacy,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China)

OBJECTIVE: To investigate the application of antibiotics for special use on patients in intensive care unit(ICU),so as to promote its rational application and scientific management in ICU. METHODS: 750 discharged summaries of 5 grade A class 3 hospitals during 2014-2016 in Chaoshan area of eastern Guangdong were extracted and retrospectively analyzed in terms of the clinical application of antibiotics for special use,which included disease diagnosis,drug name,usage and dosage,treatment course,drug combination,bacteriological detection,irrational application,etc. RESULTS: Frequently applied antibiotics for special use were imipenem-cilastatin sodium,meropenem and vancomycin,and the anti-invasion agent was caspofungin. Of 750 cases,two drugs combination accounted the most(304 cases,accounted for 40.5%),secondly was single medication(237 cases,accounted for 31.6%); of 822 strains of bacteria detected,the top 3 ranked by detection rate were respectively baumanii(18.6%,153 strains),eubacterium(17.3%,142 strains) and klebsiella pneumonia(12.7%,104 strains),the detection rate of staphylococcus aureus and enterococcus faecalis were respectively 6.4%(53 strains) and 5.2%(43 strains); 162 patients of 217 cases of irrational drug application were found,mainly included inappropriate treatment course,frequent drug changes and inappropriate usage and dosage,which respectively accounted for 21.7%(47 cases),18.9%(41 cases) and 17.1%(37 cases). CONCLUSIONS: The general application of antibiotics for special use in ICU in grade A class 3 hospitals in Chaoshan area of eastern Guangdong is basically rational,but problems still exist. Publicity and administration should be reinforced so as to ensure the important position of this type of drugs in treatment of severe infectious disease.

Intensive care unit; Antibiotics for special use; Analysis

廣東省科技計劃基金項目(No.2013B021800088)

R978.1

A

1672-2124(2017)08-1101-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.034

2017-04-28)

*主任藥師。研究方向：醫院藥學、臨床藥學。E-mail：my_cai2046@126.com