2 289份住院患者醫囑抗菌藥物應用合理性分析

邱正國，楊小娟，康群招，王桂媛

(深圳市鹽田區人民醫院藥劑科，廣東 深圳 518081)

2 289份住院患者醫囑抗菌藥物應用合理性分析

邱正國*，楊小娟，康群招，王桂媛

(深圳市鹽田區人民醫院藥劑科，廣東 深圳 518081)

目的：了解深圳市鹽田區人民醫院(以下簡稱“我院”)住院患者抗菌藥物應用的合理性，為規范醫院抗菌藥物的應用及建立有效的干預措施提供參考。方法：每月隨機抽取我院2015年1月—2016年12月14個病區10%的出院患者醫囑，共2 289份(2015、2016年各1 150、1 139份)，對抗菌藥物應用的合理性進行分析。結果：2015、2016年醫囑數排序居前3位的科室均為兒科、產科及呼吸內科；2015、2016年Ⅱ、Ⅲ類切口手術抗菌藥物使用率均為100.00%，應用抗菌藥物的醫囑數分別為695、637份，不合理醫囑數分別為182、125份，2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術抗菌藥物不合理使用率均較2015年下降。圍術期不合理預防性應用抗菌藥物類型為給藥時間不合理、用藥療程不合理、藥物選擇不合理及適應證不合理；我院不合理治療性應用抗菌藥物類型主要為用法與用量不適宜、適應證不適宜、越級使用抗菌藥物、遴選藥品不適宜。結論：我院抗菌藥物存在一定的不合理應用情況，通過干預，合理用藥水平得到了提升。臨床藥師應積極發揮自身優勢，促進臨床合理用藥。

抗菌藥物； 合理用藥； 臨床藥師

細菌耐藥已成為嚴重的國際公共衛生問題，我國作為人口眾多的發展中國家，細菌耐藥情況較為嚴重。國家衛計委印發了《2011—2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》，以促進合理用藥。對我國65家公立醫院2010—2014抗菌藥物應用情況進行橫斷面分析的結果顯示，通過抗菌藥物專項整治，住院和門診抗菌藥物使用率分別降至35.3%和12.9%，抗菌藥物使用強度明顯降低[1]。深圳市鹽田區人民醫院(以下簡稱“我院”)為二級綜合性醫院，現對我院住院患者抗菌藥物應用的合理性進行回顧性調查與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

每月隨機抽取我院2015年1月—2016年12月14個病區10%的出院患者醫囑，共2 289份(2015、2016年各1 150、1 139份)。對1 332份抗菌藥物醫囑的應用合理性進行分析(2015、2016年各695、637份)。

1.2 方法

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(以下簡稱“指導原則”)、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，同時參考抗感染相關指南以及藥品說明書，對抗菌藥物應用的合理性進行分析。2016年1月，我院成立抗菌藥物管理工作小組，小組成員由經驗豐富的3名臨床藥師組成，抗感染專業臨床藥師任組長。抽取每份醫囑逐一填寫抗菌藥物使用點評表，對抗菌藥物的使用情況和合理性進行綜合點評。具體干預措施：(1)由抗感染專業臨床藥師分科室進行抗菌藥物專項培訓；(2)抗菌藥物點評工作小組匯總點評結果交由醫務科進行全院通報，并與個人績效掛鉤；(3)每季度總結分析點評結果并刊登于《藥訊》上，發放至各臨床科室。采用 Excel 2010軟件對相關數據進行分類統計。

2 結果

2.1 我院住院患者醫囑的科室分布

2015、2016年醫囑數排序居前3位的科室均為兒科、產科及呼吸內科，見表1。

2.2 我院抗菌藥物應用情況及不合理用藥醫囑分布

我院Ⅰ類切口手術主要分布于神經外科、骨科、普外科、眼科；2015、2016年Ⅱ、Ⅲ類切口均全部應用抗菌藥物。2015、2016年，我院抗菌藥物不合理用藥醫囑數分別為182、125份，表明我院不合理醫囑數呈下降趨勢，且2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口中抗菌藥物不合理應用率均較2015年下降，見表2。

表1 我院住院患者醫囑的科室分布Tab 1 Distribution of departments with inpatients' medication orders

表2 我院抗菌藥物應用情況及不合理用藥醫囑分布Tab 2 Application of antibiotics and distribution of irrational medical orders with different treatment methods

2.3 圍術期不合理預防性應用抗菌藥物類型分布

2015—2016年，我院486份預防性應用抗菌藥物的醫囑中，451份(占92.80%)嚴格按照術前0.5～1.0 h內給藥，12份(占2.47%)術前>1 h給藥，23份(占4.73%)術前未應用而在術后才開始首次用藥，使機體在手術切口暴露時未達到較高的血藥濃度。圍術期不合理預防性應用抗菌藥物類型為給藥時間不合理、用藥療程不合理、藥物選擇不合理及適應證不合理，2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術抗菌藥物不合理預防性使用率較2015年下降,見表3。

2.4 治療性不合理應用抗菌藥物類型分布

我院不合理治療性應用抗菌藥物主要表現為用法與用量不適宜、適應證不適宜、越級使用抗菌藥物、遴選藥品不適宜，2016年不合理用藥率較2015年下降，見表4。

表3 我院圍術期不合理預防性應用抗菌藥物類型分布[份(%)]Tab 3 Distribution of irrational medical orders with prophylactic application of antibiotics in perioperative period[medication orders(%)]

注：由于1份醫囑可能同時包含多個不合理類型，故各類型切口不合理醫囑數>表2中所統計數值
Note: due to one medical orders may consist of more irrational types,the number of irrational medical orders with different incisions > the number in Tab 2

表4 我院不合理治療性應用抗菌藥物類型分布Tab 4 Distribution of irrational medical orders with therapeutic application of antibiotics

注：由于1份醫囑可能同時包含多個不合理類型，故合理醫囑數>表2中所統計數值
Note: due to one medical orders may consist of more irrational types,the number of rational medical orders > the number in Tab 2

3 討論

3.1 抗菌藥物整體應用情況

本調查按10%的比例抽取各病區住院患者醫囑，基本上涵蓋了主要科室，再從中抽取抗菌藥物醫囑，故一定程度上體現了我院抗菌藥物的整體應用情況。從表2可見，我院2016抗菌藥物使用率為55.93%，較2015年的60.43%有所下降，達到2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中關于綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率≤60%的要求。2016年Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率(28.14%)較2015年(30.41%)有所下降，達到Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例≤30%的要求。

3.2 圍術期不合理應用抗菌藥物

3.2.1 給藥時間不合理：根據《指導原則》，圍術期預防應用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內或麻醉開始前，靜脈滴注完畢后開始手術，需保證手術暴露時局部組織中抗菌藥物已達到有效血藥濃度。如某患者診斷為會厭囊腫，行支撐喉鏡下會厭囊腫切除術，術前2.5 h給予注射用五水頭孢唑林鈉2 g、靜脈滴注預防感染，該患者未在術前0.5～1.0 h內預防性應用抗菌藥物，為給藥時間不合理。

3.2.2 用藥療程不合理:本調查結果顯示，Ⅱ類切口手術的主要不合理醫囑類型為用藥療程不合理(2015年為59份，占36.65%)。而臨床醫師對抗菌藥物的依賴性和習慣性、對外科手術預防用藥原則掌握不夠、擔心短程用藥難以預防Ⅱ類切口手術部位感染等是造成用藥療程不合理的主要原因[2]。如某女性患者，行剖宮產手術斷臍帶后給予注射用五水頭孢唑林鈉2.0 g、1日2次、靜脈滴注，療程為3 d。根據《剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則》中相關規定，該類患者應給予短程預防性應用抗菌藥物，手術結束后不需再用藥，若為感染高危因素者，術后24 h內可再給藥1～3次，特殊情況可延長用藥至術后48 h。相關調查結果顯示，上述治療方案并不會增加感染概率[3]。某患者，診斷為急性單純性闌尾炎行闌尾切除術，給予注射用鹽酸頭孢替安1 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注+奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注，療程為7 d。急性闌尾炎為外科的常見急腹癥之一，手術切口屬于清潔-污染切口，圍術期應預防性應用抗菌藥物，但術后需停用[4]，長期預防性應用抗菌藥物易致細菌耐藥，且易增加繼發感染概率[5]。

3.2.3 藥物選擇不合理：圍術期預防性應用抗菌藥物的品種主要為第1、2代頭孢菌素類，有循證醫學證據的為頭孢唑林、頭孢呋辛。本調查結果顯示，我院存在圍術期預防性應用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等廣譜抗菌藥物的現象。如某患者行內痔環切術，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預防感染。由于含舒巴坦的β-內酰胺酶抑制劑通常用于耐藥菌感染，不作為手術預防性用藥，故為藥物選擇不合理。某患者行左側腹股溝斜疝無張力修補術，給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注，療程為3 d。調查結果顯示，左氧氟沙星耐藥率較高，一般不作為外科手術圍術期預防性用藥；該類藥物為濃度依賴性藥物，1日1次給藥即可[6]。某患者診斷為左側卵巢巧克力囊腫，行腹腔鏡下左側卵巢巧克力腫物切除術，由于患者對頭孢菌素類過敏，故給予注射用乳糖酸阿奇霉素0.5 g、1日1次、靜脈滴注，療程為4 d。由于婦產科手術中常見感染多由革蘭陰性桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌引起，患者可選擇克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑，選擇注射用乳糖酸阿奇霉素為藥物選擇不合理。

3.2.4 適應證選擇不合理：本調查結果顯示，我院Ⅱ、Ⅲ類切口手術均預防性應用了抗菌藥物，符合《指導原則》規定。我院Ⅰ類切口手術主要分布于神經外科、骨科、普外科、眼科，其中骨科內固定植入術患者多，普遍需要進行異物植入，而顱腦手術是外科手術中危險因素較多的手術，手術時間長，污染機會增加，應采取嚴格有效的預防措施避免發生感染，故可給予預防性用藥[7-8]。但部分Ⅰ類切口手術不涉及異物植入，患者無高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等高危因素，不需預防性應用抗菌藥物。如某患者，39歲，診斷為左臀部血管瘤及肉芽腫形成，行左臀部腫物切除術，給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注，療程為1 d。該患者為青壯年，且無其他高危因素，不需預防性應用抗菌藥物。某患者，30歲，行左跟骨骨折內固定取出術，給予注射用五水頭孢唑林鈉2 g、1日2次、靜脈滴注，療程為2 d。該類手術不涉及異物植入，且患者無其他高危因素，原則上可以不預防性應用抗菌藥物。

3.3 治療性抗菌藥物使用不合理

3.3.1 越級使用抗菌藥物：如某患者診斷為肺部感染，給予注射用哌拉西林他唑巴坦4.5 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注，患者癥狀無明顯緩解，痰培養結果：肺炎克雷伯菌(+)(多重耐藥)。未經相關專家會診即加用注射用萬古霉素1 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注。由于患者的致病菌已明確，而萬古霉素對肺炎克雷伯菌無抗菌活性，故應根據病原學的結果選擇敏感藥物；萬古霉素屬于特殊使用級抗菌藥物，應遵循抗菌藥物分級管理制度的相關規定，以減少抗菌藥物過度使用，延緩細菌耐藥性上升的趨勢[9]。

3.3.2 適應證不適宜：如某患者，3歲，診斷為急性上呼吸道感染。血常規檢查：白細胞計數 9.4×109/L、中性粒細胞百分比45.5%，給予阿奇霉素干混懸劑0.1 g、1日1次、口服，療程為3 d。上呼吸道感染多為病毒感染所致，該患兒血常規檢查未見異常，應以抗病毒治療為主，給予阿奇霉素干混懸劑為適應證不適宜。某患者，88歲，診斷為下尿路感染，給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg、1日1次、靜脈滴注。給藥后，20%的莫西沙星經腎臟排泄，故尿液中藥物濃度不足達不到治療效果[10]，故下尿路感染者應選擇尿液中可達到有效濃度的抗菌藥物；該藥的藥品說明書中明確規定，應用于患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人，無用于治療尿路感染的適應證[11]。

3.3.3 遴選藥品不適宜：某患兒，6歲，因“發熱4 d”入院治療。體格檢查：雙扁桃體Ⅱ°腫大，可見膿性分泌物；血常規檢查：白細胞計數11.28×109/L、中性粒細胞百分比71.8%、C反應蛋白12 mg/L，提示細菌合并病毒感染可能性大，故給予注射用頭孢呋辛鈉0.75 g、1日2次、靜脈滴注，治療3 d后，患兒未再發熱，雙扁桃體無腫大，無膿性分泌物，予以出院，出院帶藥為頭孢克肟顆粒100 mg、1日2次、口服，療程為3 d。該患兒治療方案為靜脈滴注第2代頭孢菌素類抗菌藥物，治療效果較好，應選擇與前治療藥物相同或其抗菌譜相近的口服劑型如頭孢呋辛酯顆粒等，既可達到治療效果，也不會增加不良反應發生概率，不應再選擇第3代頭孢菌類序貫治療。某患者，診斷為海水淹溺性肺水腫、Ⅰ型呼吸衰竭，給予注射用美羅培南0.5 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注，治療1 d后患者要求轉入上級醫院治療。美羅培南為特殊使用級抗菌藥物，海水淹溺性肺炎初始治療方案即選用美羅培南不適宜。

3.3.4 劑型或途徑不適宜：如某患兒，4歲，診斷為支氣管炎，給予頭孢克洛膠囊0.125 g、1日3次、口服，療程為3 d。該患者為兒童，應選用適宜的口服劑型，如頭孢克洛顆粒；我院的頭孢克洛膠囊膠囊規格為0.25 g，拆開服用會影響藥物在胃腸道的吸收,影響治療效果。

3.3.5 用法與用量不適宜：如某患者診斷為急性腎盂腎炎，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g、1日2次、靜脈滴注，療程3 d。某患者，診斷為泌尿系感染，給予注射用頭孢曲松鈉2 g、1日2次、靜脈滴注，療程7 d。以上藥物均為β-內酰胺類抗菌藥物，該類藥物具有時間依賴性，除頭孢曲松的半衰期(t1/2)可達7～8 h外，其余品種t1/2均較短，且無明顯的抗生素后效應，故應1日多次給藥，方可達到有效的血藥濃度[12]，否則不但延誤治療，而且可能增加細菌耐藥性，故均為用法與用量不適宜。

3.3.6 其他：主要包括聯合用藥不適宜和藥品不良相互作用，2015年我院均未見以上類型不合理用藥，2016年分別為2、1例。如某女性患者，67歲，因1“尿頻、尿急、尿痛1 d”入院，診斷為泌尿道感染。體溫38.8 ℃，尿液培養(-)，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注+左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4 g、1日1次、靜脈滴注，療程5 d。治療后，患者出現腹瀉、水樣便，故更改抗感染方案為頭孢克肟片0.2 g、1日2次、口服，療程2 d。革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的85.0%。研究結果顯示，大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率為72.9%，一般不作為首選經驗性用藥，且聯合哌拉西林他唑巴坦使用增加藥品不良反應發生概率，故上述為聯合用藥不適宜[13]。

綜上所述，通過干預，我院2016年的抗菌藥物不合理使用率較2015年下降，表明我院合理用藥水平得到了提升，同時還加強了臨床藥師與醫師的溝通，強化了臨床醫師合理用藥的理念，最終實現了醫院醫療質量的持續改進[14]。在今后的工作中，臨床藥師應不斷提升自身水平，不斷熟悉和了解抗菌藥物的相關知識，在做好醫囑點評工作的同時積極參與查房、會診等，實時點評、及時干預不合理醫囑，監督和指導臨床合理用藥，保障患者用藥安全[15]。

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in 2 289 Inpatients’ Medication Orders

QIU Zhengguo,YANG Xiaojuan,KANG Qunzhao,WANG Guiyuan

(Dept.of Pharmacy,Shenzhen Yantian District People’s Hospital,Guangdong Shenzhen 518081,China)

OBJECTIVE: To investigate the application rationality of antibiotics in Shenzhen Yantian District People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),so as to provide reference for standardization of application of antibiotics and establishment of effective intervention measures. METHODS: From 2015 to 2016,10% medical records were selected randomly from 14 clinical departments in each month (1 150 cases in 2015,1 139 cases in 2016),with a total of 2 289 cases. Analysis was conducted on application rationality of antibiotics. RESULTS: In 2015 and 2016,the top three departments ranked by number of medical orders were respectively department of pediatrics,obstetrics and respiration medicine; the application rate of antibiotics was 100.00%,with medical orders of 695 and 637 cases. Irrational medical orders were respectively 182 and 125 cases. Compared with 2015,the irrational application rate of antibiotics in type Ⅰ,Ⅱand Ⅲ incision decreased significantly. The irrational types of medical orders of perioperative prophylactic application of antibiotics mainly performed as improper administration occasion,irrational treatment course,improper drug selection and improper indications. The main types of irrational medical orders of therapeutic application of antibiotics were respectively inappropriate usage and dosage,inappropriate indications,over level of application of antibiotics and improper selection pf drugs. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in application of antibiotics in our hospital,after intervention,the level of rational drug application has been increased. The clinicians are suppose to actively play their own advantages and promote the rational drug application in clinic.

Antibiotics; Rational drug application; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1118-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.039

2017-04-14)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：qzg-308@163.com