2011—2016年汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院靜脈用藥不合理醫囑分析及干預效果

方 翎，陳 晨，林麗芳，張述耀

(汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院靜脈用藥調配中心，廣東 汕頭 515041)

2011—2016年汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院靜脈用藥不合理醫囑分析及干預效果

方 翎*，陳 晨，林麗芳，張述耀#

(汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院靜脈用藥調配中心，廣東 汕頭 515041)

目的：了解汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院(以下簡稱“我院”)靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)審核退回的不合理用藥醫囑情況及不合理原因，探討干預效果。方法：收集2011年1月—2016年12月我院用藥醫囑，對PIVAS審核退回的不合理用藥醫囑進行統計及成因分析。結果：我院從2011年開始全面實施PIVAS用藥醫囑審核，2011—2016年平均醫囑不合理用藥率為0.18%，由處方醫師或護士失誤所致，護士失誤致不合理用藥醫囑所占的比例遠高于醫師，其中醫師失誤的主要原因是配伍禁忌，護士則是劑量錄入差錯；6年來，醫囑不合理用藥率呈明顯下降趨勢。結論：在PIVAS的干預下，我院靜脈用藥醫囑不合理率呈明顯下降趨勢，且醫師與護士失誤導致的醫囑不合理用藥率均呈明顯下降趨勢。全面實施PIVAS、醫師電子處方，通過PIVAS安全監護系統，可加強醫護人員對藥物配伍禁忌的認識，減少護士錄入所造成的失誤，可有效提高用藥安全性。本調查首次從PIVAS審核退回的不合理用藥醫囑著手，對比分析了醫師、護士失誤的具體情況，將為PIVAS及醫師電子處方的推廣實施提供數據支持。

靜脈用藥集中調配中心； 醫囑不合理用藥率； 安全用藥

《處方管理辦法》[1]規定，藥師應對處方用藥的適宜性進行審核，如發現用藥不適宜的情況，即不合理用藥醫囑，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具[2]。不合理用藥醫囑如未被及時發現，或處方在調配過程未嚴格依照藥物特性執行，可能造成患者用藥過敏、中毒、藥效下降等，嚴重者可能危及生命。醫院靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)在審核醫師處方、規范合理用藥方面起著重要作用，汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院(以下簡稱“我院”)從2011年開始全面開展PIVAS統一配制住院患者靜脈用藥?，F對在PIVAS專業藥師的干預下我院不合理用藥醫囑發生率的變化情況進行調查分析，并探討造成不合理用藥醫囑的因素，報告如下。

1 資料與方法

資料來源于2011—2016年我院住院患者靜脈用藥醫囑2 599 068條，其中PIVAS審核退回的不合理用藥醫囑共4 800條。對我院近6年靜脈用藥不合理醫囑率、成因及PIVAS的干預作用進行統計分析。采用SPSS 19.0統計學軟件建立數據庫并進行統計分析，率的比較使用χ2檢驗、均值比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2011—2016年我院住院患者醫囑靜脈用藥不合理率分布

2011—2016年我院住院患者醫囑靜脈用藥不合理率分別為0.23%、0.23%、0.18%、0.15%、0.18%、0.15%(平均發生率為0.18%)，呈明顯下降趨勢，見圖1。

圖1 2011—2016年我院住院患者醫囑靜脈用藥不合理率分布Fig 1 Distribution of rate of irrational intravenous medical orders in inpatients of our hospital during 2011-2016

2.2 不合理用藥醫囑的成因

我院尚未全面推行電子處方，醫師開具的處方由護士錄入電子系統傳達至PIVAS，因此，不合理用藥醫囑主要是由醫師開具處方或護士錄入時失誤所致。2011—2016年我院住院患者靜脈用藥不合理醫囑的成因中，配伍禁忌為醫師失誤主要原因，其次為劑量或濃度超標，見表1；劑量和規格錄入差錯為護士失誤的主要原因，見表2。4 800條不合理用藥醫囑中，由醫師失誤所致703條，由護士失誤所致4 097條，護士失誤所致醫不合理用藥醫囑所占比例明顯高于醫師(85.35% vs.14.65%，P<0.05)；醫師失誤及護士失誤所造成的不合理用藥醫囑發生率分別為0.27‰(703/2 599 068×1 000‰)及1.58‰(4 097/2 599 068×1 000‰)，兩者的差異有統計學意義(P<0.05)。2011—2016年，由醫師失誤所致醫囑不合理用藥率呈下降趨勢，且下降幅度較大；由護士失誤所致醫囑不合理用藥率也呈下降趨勢，但下降幅度不如前者明顯，見圖2—3。

表1 醫師失誤所致不合理用藥醫囑的成因分布Tab 1 Distribution of irrational factors of irrational medical orders induced by doctors

表2 護士失誤所致不合理用藥醫囑的成因分布Tab 2 Distribution of irrational factors of irrational medical orders induced by nurses

圖2 醫師失誤所致醫囑不合理用藥率Fig 2 Incidence of irrational medical orders induced by doctors

3 討論

3.1 不合理用藥醫囑成因分析

我院PIVAS審核發現的不合理用藥醫囑分別由醫師開具失誤及護士錄入失誤造成。其中，醫師開具失誤的類型主要包括用藥配伍禁忌、違反處方管理條例、劑量或濃度超標等。常見的配伍禁忌主要包括肌苷與維生素B6配伍，多希磷脂酰膽堿與電解質(如0.9%氯化鈉注射液)配伍，青霉素與葡萄糖配伍，中藥注射劑未執行單獨配制，紫杉醇脂質體、表柔比星及奧沙利鉑等藥物未用葡萄糖注射液作為溶劑。目前，已有不少文獻指出藥物配伍禁忌可能產生不良后果，如三磷酸腺苷與長春西汀配制可產生沉淀，影響滴注[3]；使用葡萄糖注射液作為青霉素的溶劑，可導致青霉素降解，從而降低藥效；多烯磷脂酰膽堿與電解質聯合應用可發生降解，從而降低藥效；處方中存在配伍禁忌，可能造成靜脈滴注效率降低、藥效降低，患者發生過敏，嚴重者可能危及患者生命[4-5]。有文獻報道，采用10%葡萄糖注射液配制奧美拉唑用于胃潰瘍患者，致使患者出現氣短、惡心等過敏癥狀，系因10%葡萄糖注射液呈弱酸性，其與堿性的奧美拉唑發生中和分解，導致過敏反應發生[6]。依據處方管理條例，每張處方不能超過5種藥品，在臨床用藥中，醫師超出該限制則視為違反處方管理條例。本調查發現，部分醫師由于對藥物熟悉度不夠，開具劑量過大或濃度過高的處方(占31.15%)，如處方開具舒巴坦的日用量>4 g；以0.9%氯化鈉注射液100 ml配制左氧氟沙星0.4 g等。用藥劑量過大可能造成患者肝、腎功能負擔過重(尤其是對肝、腎功能不全的患者)以及藥物毒性過高，值得引起重視。

護士錄入失誤的類型包括劑量、規格、劑型錄入差錯，重復錄入，用法錄入差錯及藥品名稱錄入差錯等。如劑量“0.5 g”錄入為“0.5 mg”，需要配制以氯化鈉注射液250 ml作為溶劑的輸液時選擇規格為500 ml的氯化鈉注射液，“針劑”錄入為“片劑”，“化療注射”錄入為“化療靜脈滴注”等。護士錄入差錯可能的原因包括：(1)醫師開具醫囑錯誤或字跡不清，護士對藥物性質及用途不了解故未能發現；(2)護士粗心造成的二次錯誤；(3)護士只是機械性操作，缺乏對醫囑的理解；(4)護士對醫院已有的藥品規格不熟悉。

3.2 PIVAS的干預作用

在PIVAS的干預下，絕大部分不合理用藥醫囑能被發現并及時修改。本調查發現，我院自2011年推行PIVAS以來，在PIVAS藥師的審核干預下，2011—2016年醫師開具失誤及護士錄入失誤所造成的醫囑不合理用藥率呈明顯下降趨勢。通過藥師的審核干預，將不合理用藥醫囑退回并提醒醫師注意，提高了臨床醫師對處方中錯誤的認識，尤其是對藥物配伍禁忌的認識，大大提高了醫囑正確率，也在一定程度上提高了護士工作的正確率。與其他醫院相比，我院住院患者醫囑靜脈用藥不合理率相對較低(0.18%)，而潮州市某醫院為0.9%[7]，廣西某醫院為5.5%[8]，北京市某醫院為7.9%[9]。土耳其某腫瘤醫院報道了化療藥配制不合理處方情況，其中醫師失誤的成因大部分是違反了處方管理條例(50.5%)，被認為是工作量太大所致[10]。

3.3 本調查對安全用藥的重要意義

國內有部分研究調查醫師失誤或護士失誤造成不合理用藥醫囑的情況，但未有研究對兩者進行比較。本調查首次從PIVAS審核退回的不合理用藥醫囑展開分析，比較了醫護失誤的情況。在我院PIVAS審核干預下，醫囑靜脈用藥不合理率明顯下降，尤其醫師失誤所致不合理用藥醫囑所占比例顯著下降，由此可見PIVAS審核處方的重要性。其他報道也指出，PIVAS在降低處方不合理率方面起到了十分重要的作用[11]。部分較先進的醫院已全面實施PIVAS，創建了PIVAS安全用藥監控系統，更有效地實現了合理用藥[12]。另外，本研究發現，護士錄入造成的二次失誤明顯，通過全面實施PIVAS干預、醫師電子處方，加以PIVAS安全監護系統，減少護士錄入的情況，將有效改善用藥安全性。安全、有效用藥是所有醫護人員及醫療機構共同努力的目標，也是目前國內醫院工作的重要內容。只有實現PIVAS用藥監控系統和電子處方的有力實施，才能在更大程度上提高工作效率，降低錯誤發生率，高效地服務于醫療事業。

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007-02-14.

[2]闞全程.醫院藥學：高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2015：502.

[3]劉娟，李紅霞.注射用長春西丁與三磷酸腺苷二鈉注射液存在配伍禁忌[J].當代護士：?？瓢?，2011(12)：173.

[4]王詩鴻，王秀中.注射用奧美拉唑鈉的配伍禁忌[J].實用藥物與臨床，2012，15(6)：361-363.

[5]洪遠，葉建林，殷建忠，等.轉化糖電解質注射液與7種臨床常用藥配伍禁忌分析[J].藥學與臨床研究，2013，21(5)：570-571.

[6]江新華.注射用奧美拉唑與10%果糖注射液及10%葡萄糖注射液存在配伍禁忌[J].護理學雜志，2012，27(11)：4.

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[11]許東偉，陳雪梅，文娛.某院2011—2013年靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑分析[J].中國實用醫藥，2014，9(21)：12-14.

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Analysis on Irrational Application of Intravenous Drugs in Medical Orders from Cancer Hospital Affiliated to Shantou University Medical College and Intervention Effects During 2011-2016

FANG Ling,CHEN Chen,LIN Lifang,ZHANG Shuyao

(Pharmacy Intravenous Admixture Service，Cancer Hospital Affiliated to Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China)

OBJECTIVE: To investigate the irrational medical orders and irrational factors reviewed by pharmacy intravenous admixture service (PIVAS) from Cancer hospital Affiliated to Shantou University Medical College (hereinafter referred to as “our hospital”),and to probe into the intervention effects. METHODS: Medical orders during 2011-2016 were collected,statistically analysis was conducted on irrational medical orders and irrational causes reviewed by PIVAS. RESULTS: PIVAS medical orders review has implemented since 2011,the average irrational rate of medical orders during 2011-2016 was 0.18%. Factors as doctor and nurse mistakes were included in the irrational medical orders. Mistakes by nurses played a higher proportion than that of doctors; incompatibility was the main factor for doctor mistakes while wrong dosage inputting was the main factor for nurses. For six years,the rate of irrational medical orders has a significant decreasing trend.CONCLUSIONS: With the intervention of PIVAS,the rate of irrational medical orders has decreased significantly,as well as doctors and nurses. Implementation of PIVAS and electronic prescriptions with PIVAS safety monitoring system can strengthen the understanding of the drug compatibility,reduce inputting mistakes by nurses,so as to effectively increase the drug application safety. From the perspective of irrational medical orders reviewed by PIVAS,this study compares the mistakes made by doctors and nurses,and provides data supports for application of electronic medical orders of doctors and PIVAS.

PIVAS; Rate of irrational medical orders; Safe medication

R97

A

1672-2124(2017)08-1134-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.044

2017-03-02)

*主管藥師，碩士。研究方向：藥學及腫瘤藥理學。E-mail：ylz@stu.edu.cn

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：藥學及腫瘤藥理學。shuyao0754@qq.com