國內腦出血顱內壓監測值參考標準的初步探索

譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫院神經重癥醫學科，廣東 茂名 525000

·論著 臨床診治·

國內腦出血顱內壓監測值參考標準的初步探索

譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫院神經重癥醫學科，廣東 茂名 525000

目的 由于腦出血患者較缺乏顱內壓(ICP)系統的研究，目前推薦的腦出血ICP管理主要來自于TBI治療的經驗，尚缺乏直接證據。本研究旨在探討ICP與腦出血結果的相關性，并分析臨界值ICP>20 mmHg(依據TBI資料)是否適用于腦出血。方法 前瞻性持續納入在2010-01-01-2015-06-31入住神經科的昏迷腦出血且均進行了ICP監控的患者。發病3個月轉歸采用mRS評分。多變量邏輯回歸分析探討ICP與預后相關的危險因素。結果 最后納入98例患者分析。ICP均值(OR1.2，CI1.08～1.45，P=0.003)，ICP最大值(OR1.06，1.01～1.1，P=0.015)，ICP方差(OR1.3，1.03～1.73，P=0.03),以及ICP值>20 mmHg的相對頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)都與隨訪3個月時病死率顯著相關。ICP值>20 mmHg的相對頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)也與隨訪3個月時病死率顯著相關。結論 ICP可變性及ICP值>20 mmHg的頻率與腦出血后病死率和不良結局呈獨立相關。將來應開展前瞻性研究進一步確定我們的結論，同時驗證ICP的參考閾值。

顱內出血；結局；顱內壓；腦灌注壓

在腦出血患者中，有關ICP的監控和顱內壓/腦灌注壓(ICP/CPP)的報道較少。美國指南建議對此類病人的ICP目標值控制低于20 mmHg，盡管建議是基于外傷性腦損傷患者(TBI)提出[1]。然而，即便對于TBI，ICP監控的臨床價值也仍存在諸多爭議。Chestnut對最近324例TBI患者的兩項研究：一組為有創新性ICP監控(目標ICP<20 mmHg)，另一組則基于臨床和影像學檢查進行判斷。結果顯示2組病死率或功能性結果方面無顯著性差異。另一方面，一些研究則提供了支持ICP監控有意義的證據。據發現ICP>20～25 mmHg 與TBI的不良結果獨立相關[2-3]。但在腦出血中，ICP與其結局轉歸的相關性尚不清楚[4]。此外，尚不清楚應用于TBI相同的臨界參考值(比如ICP>20 mmHg)是否同樣適用于腦出血 。本文探討ICP與腦出血結果的相關性，并分析臨界值ICP>20 mmHg(依據TBI資料)是否適用于腦出血。

1 資料與方法

1．1 研究對象 回顧性持續納入在2010-01-01-2015-06-31入住神經科腦出血且均進行了ICP監控的昏迷患者。納入標準：幕上出血，伴或不伴腦室擴張及需使用鎮靜劑，或是由于意識障礙需機械通氣。排除48 h內未蘇醒或48 h內死亡以及單純的腦室、腦干、小腦或蛛網膜下腔出血患者。采用統一的治療策略，包括血壓降低到160/90 mmHg值以下。依據血腫經神經醫師和神經外科醫師評估達成一致的處理方案。

1．2 數據收集 從醫院數據庫中檢索包括腦內出血和侵入性ICP監測的患者。對以下信息進行收集：年齡、性別、納入時NIHSS評分、腦出血病因、高血壓史、糖尿病、冠狀動脈疾病、他汀類藥服用史、抗凝類藥物的使用、ICP監測的持續時間。ICP和CPP值從ICU護理記錄中提出并進行分析。

1．3 神經影像評估 腦出血經CT或MRI診斷。腦出血量計算：首次CT或MRI獲取a × b × c × 0.5方法獲得的掃描值進行計算[4]。對于不規則形狀，應使用備用公式a×b×c× 0.33。此外，存在腦室內出血時以Graeb評分進行記錄。該評分方法中，側腦室出血分別分為1級：微量血；2級：少于腦室血量的一半；3級：超過腦室血量的一半；4級：等于或超過腦室血量。第三和第四腦室應分別評分，1級：存在出血，腦室大小正常；2級：出血充盈腦室或過量。以上規則最高得分為12分[5]。

1．4 結局觀察指標 電話采訪或門診及隨訪的方式收集發病3個月時的功能恢復情況。3個月時mRS分為預后良好(mRS 0～4分)和不良(mRS 5～6分)。

1．5 統計學分析 數據描述使用直方圖進行形象化，并使用單樣本柯爾莫諾夫-斯米爾諾夫檢驗進行測試。對于正常的分布數據，該結果使用均值、幅度和標準差(SD)表示，對于非正常分布數據，使用中值、幅度和四分位差(IQR)表示。對于ICP，應計算以下二次變量：(1)ICP的均值、最大值和方差。(2)時間加權的ICP均值：整個監控持續時間內，所有按小時取得的ICP值的曲線下面積(AUC)除以用小時表示的監控時間。(3)時間加權的ICP>20 mmHg的平均值：整個監控持續時間內，所有按小時取得ICP值的曲線下面積(AUC)，這里ICP值<20 mmHg把0分配到面積中，而分配的≥20 mmHg的ICP值除以用小時表示的監控時間。(4)ICP值>20 mmHg的相對頻率：ICP值>20 mmHg的數值，除以監控時間(以小時表示)。

采用單因素邏輯回歸分析單因素變量。ICP變量先進行單因素分析，然后校正已知因素(年齡、出血量、Graeb分數、住院NIHSS和監控持續時間)后進行多變量邏輯回歸分析。由于檢測變量為線性關系，采用逐步回歸模式。使用SPSS 19進行所有統計。

2 結果

2．1 一般特征 共納入腦出血并行顱內壓監測134例患者。其中21例ICP記錄不完整；另15例隨訪3個月時數據丟失，最后納入98例患者進行分析?；颊叩娜丝趯W和臨床特征，見表1。28例(28.6%)行血腫清除術?？偣灿?6 283個ICP值得到記錄和分析。平均ICP監測時間為176.5 h(范圍：17～291，SD70)。隨訪3個月時，無患者mRS值為0或1；3例(3.3%)mRS值為2；15例(15.3%)mRS值為3；25例(25.5%)mRS值為4；25例(25.6%)mRS值為5，而30例(30.6%)死亡。68例(69.4%)存活，42例(42.9%)預后良好。隨訪3個月時，死亡/存活，良好/不良結果之間的人口統計基線特征和治療比較，見表2。

表1 患者的人口學特征及基線數據 [n(%)]

注：SD，標準差；IQR，四分位差距；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表

表2 存活或死亡、預后良好或不良患者的人口學及臨床特征 [n(%)]

注：SD，標準差；IQR，四分位氛圍；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；ICP，顱內壓；CPP，腦灌注壓；mRS，改良 Rankin 量表

2．2 ICP相關分析 單因素分析顯示，ICP均值(OR1.1，CI1.1～1.2，P=0.04)；ICP最大值(OR1.1，CI1.1～1.2，P=0.02)；ICP方差(OR1.2，1.1～1.5，P=0.04)；以及時間加權的ICP N20 mmHg平均值(OR2.5，1.1～5.8，P=0.03)；和ICP值>20 mmHg的相對頻率(OR1.1，1.1～1.2，P=0.01)均與隨訪3個月時病死率顯著相關。見表3。校正后的多元回歸分析顯示，ICP均值(OR1.2，CI1.08～1.45，P=0.003)；ICP最大值(OR1.06，1.01～1.1，P=0.015)；ICP方差(OR1.3，1.03～1.73，P=0.03)；以及ICP值>20 mmHg的相對頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)都與隨訪3個月時病死率顯著相關。見表4。

表3 隨訪3個月病死率相關的單因素分析

注：ICP，顱內壓；CPP，腦灌注壓；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表

在3個月時，對良好/不良預后進行的單變量分析中，只有ICP>20 mmHg時間加權平均值(OR4.7，1.1～20.4，P=0.04)，以及ICP值>20 mmHg的相對頻率(OR1.1，1.001～1.2，P=0.047)，與良好/不良結局顯著相關。見表5。經校正后，對于包括年齡、出血量、Graeb分數、住院NIHSS和監控持續時間在內的已知結果預測因子來說，隨訪3個月時，僅ICP值>20 mmHg(OR1.1，1.001～1.3，P=0.04)的相對頻率與良好/不良結局顯著相關。見表5。

表4 多元回歸分析預測隨訪3個月死亡的ICP變量

注：ICP，顱內壓；CPP，腦灌注壓；OR比值比；CI，可信區間；NS，差異無統計學意義

表5 隨訪3個月后預后良好或不良的單因素分析

注：ICP，顱內壓；CPP，腦灌注壓；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量；mRS，改良Rankin量表

3 討論

由于腦出血患者較缺乏ICP系統的研究，目前推薦的腦出血ICP管理主要來自于TBI治療的經驗，尚缺乏直接證據[1]。國外雖有病例數不多的研究顯示ICP與腦出血結局無明顯關聯[6]。本文對121例患者進行的研究中，明顯多于之前報道的病例量，一定程度上彌補了樣本數受限所致的偏倚。我們發現，ICP均值、最大ICP值和ICP時間加權平均值為隨訪3個月后腦出血結局的獨立預測因素。此外，我們還發現了，ICP方差、超過20 mmHg每小時ICP值相對頻率亦為預測死亡的獨立因素。而超過20 mmHg的ICP時間加權平均值未表現出與死亡顯著相關。對于良好/不良結果方面，超過20 mmHg 每小時ICP值的相對頻率為唯一有顯著性的預測因素。綜上，本研究顯示ICP與自發的腦出血存在諸多的關聯。

此前探討腦出血與ICP關聯的報道不多，Ko等[7]對18例使用ICP監控的腦出血患者進行了回顧性研究，結果顯示出院時幸存的患者(n=12)有明顯更低的ICP值、更高的CPP值及更高的PtO2水平，以及較少的腦代謝紊亂。然而，該結論的適用性是受到樣本數較少所限。另一項對27例腦出血患者研究顯示，腦出血6個月時預后良好的患者通常呈現ICP均值<14 mmHg的趨勢；但未顯示出統計學差異[8]。我們的研究結果提示ICP相對頻率值>20 mmHg是與病死率和不良結果具有獨立關系的，但ICP時間加權平均值>20 mmHg與其無顯著相關。這可能反映了達到ICP 20 mmHg臨界值的頻率比高于ICP值>20 mmHg的總和對轉歸的影響更大。因而，本研究初步確認了以往從TBI數據中移植過來的ICP>20 mmHg與病死率和不良結果有獨立的相關性的觀點。此外，ICP方差也與病死率明顯相關，與Tian等[9]描述的觀察結果一致，該研究顯示腦出血短期隨訪的結局與ICP的變化呈相關性。在本研究系列中，CPP與結局未顯示相關性，可能與我們未觀察到足夠較低的CCP值樣本有關。盡管理論上說CPP可能與腦出血后的結果有關；然而，個體大腦自我調節也可能對兩者的相關性產生一定影響。國外研究顯示，如大腦的血管舒縮功能受到損傷，則可參與促成了腦出血后的不良結局，如新近開始受到關注的壓力反應指數(pressure reactivity index)聯合CPP可能有潛力應用于更好的判斷轉歸的[10]?？傊?，CPP與腦出血預后仍有待將來研究進一步驗證。

本研究顯示，在校正其他預測因子(如年齡、出血量、腦室內出血、住院狀況、ICP均值)后，ICP可變性以及ICP值>20 mmHg的頻率與腦出血后病死率和不良結局呈獨立相關。本研究存在一定局限性，如納入病例出血量很難統一，側腦室血腫清除及監護時長等均存在不同程度的差異性。但我們也強調對此盡可能的進行了影響因素的校正，如多元回歸時。將來研究應開展前瞻性研究進一步確定我們的結論，同時驗證ICP的參考閾值。

[1] Hemphill JC 3rd，Greenberg SM，Anderson CS，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2015，46(7)：2 032-2 060．

[2] Lazaridis C，Smielewski P，Menon DK，et al．Patient-Specific Thresholds and Doses of Intracranial Hypertension in Severe Traumatic Brain Injury[J]．Acta Neurochir Suppl，2016，122：117-120．

[3] Badri S，Chen J，Barber J，et al．Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury[J]．Intensive Care Med，2012，38(11)：1 800-1 009．

[4] Kothari RU，Brott T，Broderick JP，et al．The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J]．Stroke，1996，27(8)：1 304-1 305．

[5] Fülesdi B，Réka Kovács K，Bereczki D，et al．Computed tomography and transcranial Doppler findings in acute and subacute phases of intracerebral hemorrhagic stroke[J]．J Neuroimaging，2014，24(2)：124-130．

[6] Fernandes HM，Siddique S，Banister K，et al．Contin-uous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical，radiological and surgical parameters[J]．Acta Neurochir Suppl，2000，76：463-466．

[7] Ko SB，Choi HA，Parikh G，et al．Multimodality monitoring for cerebral perfusion pressure optimization in comatose patients with intracerebral hemorrhage[J]．Stroke，2011，42(11)：3 087-3 092．

[8] Nikaina I，Paterakis K，Paraforos G，et al．Cerebral perfusion pressure，microdialysis biochemistry，and clinical outcome in patients with spontaneous intracerebral hematomas[J]．J Crit Care，2012，27(1)：83-88．

[9] Tian Y，Wang Z，Jia Y，et al．Intracranial pressure variability predicts short-term outcome after intracerebral hemorrhage：a retrospective study[J]．J Neurol Sci，2013，330(1-2)：38-44．

[10] Diedler J，Santos E，Poli S，et al．COptimal cerebral perfusion pressure in patients with intracerebr-al hemorrhage：an observational case series[J]．Crit Care，2014，18(2)：R51．

(收稿2017-01-11)

責任編輯：關慧

Tentative exploration of domestic reference standards of intracranial pressure in patients with intracerebral hemorrhage

Tan Zeliang，Yang Zhiyong，Cai Chengzhu，Chen Yue，He Zhiyi

Department of Neurological Intensive Care Unit，the People’s Hospital of Maoming，Maoming 525000，China

Objective As there were few studies on intracranial pressure (ICP) in patients with severe intracerebral hemorrhage (ICH) and at present the recommendation of ICP management mainly came from TBI therapeutic experiences，our study aimed at exploring the correlation of ICP with ICH and analyzing whether the critical value of ICP (>20mmHg) was appropriate for ICH or not．Methods Our prospective study continuously recruited comatose ICP patients who were monitored in the department of neurology．The prognosis was assessed by mRS scores．Multivariate logistic regression was used to identify the risk factors of ICP and prognosis．Results Eventually，there were 98 patients selected in our study．The mean value of ICP (OR=1.2，95%CI：1.08 to 1.45，P=0.003)，the maximum value of ICP (OR=1.06，95%CI：1.01 to 1.1，P=0.015)，the value of ICP square deviation (OR=1.3，95%CI：1.03 to 1.73，P=0.03) and the relative frequency of ICP value>20mmHg (OR=1.1，95%CI：1.02 to 1.15，P=0.008) were correlated with the fatality rate during the three-month follow-up period．Conclusion The variability of ICP and the frequency of ICP value >20mmHg have independent correlations with fatality rate and adverse outcome．And more prospective studies should be researched to confirm our conclusion and verify the critical value of ICP．

Intracerebral hemorrhage；Outcome；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.009

譚澤梁，副主任，研究方向：腦卒中、顱內感染，各種神經變性性疾病，脫髓鞘性疾病的診治。Email：tanzeliang1975@126.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0029-05