雙鋼板內固定治療老年高前弓非典型股骨干骨折

宗雙樂，蘇立新，梁衛東，王仲健，王愛軍，鄭秋濤，李立東，胡啟峰，王振旺，闞世廉

1唐山市第二醫院創傷骨科，河北唐山 0630002天津市天津醫院顯微外科，天津 300211

·臨床經驗交流·

雙鋼板內固定治療老年高前弓非典型股骨干骨折

宗雙樂1，蘇立新1，梁衛東1，王仲健1，王愛軍1，鄭秋濤1，李立東1，胡啟峰1，王振旺1，闞世廉2

1唐山市第二醫院創傷骨科，河北唐山 0630002天津市天津醫院顯微外科，天津 300211

內固定;老年;股骨干骨折;非典型

非典型股骨干骨折繼發于服用雙磷酸鹽藥物人群，也可無此類藥物服用史[1]。兩者之間的因果聯系并未確立。非典型骨折好發生于股骨粗隆下、股骨干兩個區域。由于非典型骨折的嚴重并發癥(骨折延遲愈合)，引起了人們越來越多的興趣和關注[2]。人們對于非典型骨折的認識也逐步深入。有研究顯示，股骨的曲率半徑越大，非典型股骨骨折的位置越靠近遠端[3]。但對于老年高弓形非典型股骨骨折，由于股骨干曲率半徑太大，采用髓內釘固定存在較大困難及諸多問題，如何提高固定穩定性是臨床一大難題。經查閱國內文獻，對于高弓形非典型股骨干骨折的治療研究報道較少。本研究回顧2012年10月至2015年10月唐山市第二醫院采用有限切開復位鎖定接骨板聯合重建鋼板內固定治療老年高前弓非典型股骨干骨折13例，分析探討鎖定接骨板聯合重建鋼板內固定治療老年高弓形非典型股骨骨折的臨床療效。

臨床資料

一般資料 病例納入標準：年齡>65歲；股骨前弓角>10°，影像學符合2013年美國骨與礦物質研究學會提出的非典型股骨骨折的特點(需滿足以下5項中的至少4項)[1]：(1)骨折是非創傷或由小的創傷引起，比如由站立位摔倒；(2)骨折線起自外側皮質，并且初始內側皮質橫行骨折線，進一步延伸為外側皮質斜行骨折線；(3)伴有內側尖銳突起的完全骨折或僅限于外側皮質的不完全骨折；(4)骨折為簡單骨折或非粉碎骨折；(5)股骨干皮質增厚伴外側皮質骨膜反應。病例排除標準：假體周圍骨折、病理性骨折。本組病例男6例、女7例；年齡65～78歲，平均72歲。致傷原因：摔傷8例、扭傷5例，均由低能量損傷所致閉合性損傷，受傷至入院時間2～48 h，平均6 h。術前行股骨干正側位X線片檢查以明確損傷類型及骨折特點，骨折需符合非典型股骨干骨折特點。骨折AO分型均為32A2型，患者入院后完善檢查，無手術禁忌的前提下行股骨干骨折采用有限切開復位鎖定接骨板聯合重建鋼板固定。

手術方法 術前行患肢脛骨結節牽引治療，完善檢查后擇期行股骨干骨折采用有限切開復位鎖定接骨板聯合重建鋼板固定術。本組入院至手術時間3～9 d，平均5 d?；颊呷⊙雠P位，選用連續硬膜外麻醉，患側髖部需墊高。首先于股前外側切口，切口長約5 cm。沿股外側肌與股直肌間隙進入，部分剝離前側骨膜即可顯露骨折端，復位骨折端后，先用一枚重建鋼板于前方加壓固定骨折端，重建鋼板螺釘數目每側2～3枚。仍采用上述股前外側切口，然后用骨膜剝離器沿股骨外側于骨膜外做一皮下隧道，整個隧道約等于鋼板全長。然后采用微創固定技術緊貼骨膜插入一枚解剖鎖定接骨板，事先需保留一枚完全一樣的鎖定接骨板。在“C”形臂機器透視骨折端及所插入鎖定接骨板位置滿意。首先用兩枚單皮質普通螺釘固定鎖定板，然后用事先保留的一枚完全一樣的鎖定接骨板在體外比對。標記出需置入鎖定螺釘位置，微創置入螺釘即可，最大限度減少對骨折周圍軟組織血運的破壞，從而達到生物學固定目標。鎖定接骨板螺釘數目與鋼板孔比值應小于0.5，這樣可以使力臂增加，減少應力集中。于股骨外側置入解剖鎖定接骨板角度固定完畢后，術中需檢查膝關節被動活動良好，固定可靠，沖洗切口，徹底止血后放置一枚負壓引流管，逐層閉合切口。

術后處理及隨訪 本組患者均停止服用雙膦酸鹽藥物，術后需預防下肢深靜脈血栓形成。術后24 h引流量<20 ml 時去除切口內負壓引流管。術后第2天即開始行踝泵運動及股四頭肌功能鍛煉。術后1周后指導患者開始髖、膝關節的主動功能鍛煉，術后2周拆線，記錄早期并發癥。術后定期門診隨訪，常規攝患側股骨干正側位X線片明確骨折端愈合情況，記錄晚期并發癥。末次隨訪時采用Thoresen評分標準[4]評定患肢功能恢復情況。

結 果

術后2例糖尿病患者切口延期愈合，經換藥后治愈；其余患者術后切口均Ⅰ期愈合。10例獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均24個月。X線片示術后17～28周骨折端愈合，平均20周。隨訪期間未見感染、內固定失敗、骨不連等并發癥發生(圖1～3)。末次隨訪時，根據Thoresen 評分評定患肢功能：優7例、良2例、可1例，優良率為90%。

圖 1 術前X線片示右側股骨干骨折

圖 2 術后3個月右股骨骨折端可見部分骨痂生長，骨折愈合欠佳，右下肢部分負重

圖 3 術后5個月右股骨骨折端可見明顯骨痂生長，骨折愈合良好，右下肢完全負重

討 論

長期服用雙膦酸鹽引發的非典型股骨骨折是一種特殊類型骨折，而其中高弓形股骨干在亞洲人群多見[5]。髓內釘固定是手術治療股骨干骨折的金標準，骨折愈合率為98%～99%。雙膦酸鹽引發的非典型股骨骨折即使應用髓內釘固定，其愈合率僅為54%，其余46%患者需要髓內釘動力化，甚至需要更換髓內釘或改為髓外固定治療，其延遲愈合和不愈合率明顯高于普通股骨干骨折[6]。究其原因是由于雙膦酸鹽類藥物損害了骨代謝和骨折愈合過程，而并非手術技巧差異引起。但對于股骨高前弓角的患者，髓內釘無法應用，由于患者股骨弓形太大，若強行置入髓內釘，易導致股骨醫源性骨折。股骨前弓角度測量采用國際上的股骨前弓角[7]，即股骨近端前側皮質切線與股骨遠端前側皮質切線的交角。股骨前弓角的測量簡便易行。術前只需從股骨側位X線片上即可測得。股骨前弓角越大，應用髓內釘固定越困難。從Roberts等[8]的研究顯示，當患者的股骨前弓角大于10°，身高小于160 cm時，髓內釘釘尾發生骨皮質撞擊的概率約為50%，當股骨前弓角大于17°時，髓內釘發生骨皮質撞擊的概率為100%。當股骨前弓角小于8°時，髓內釘則不會發生骨皮質撞擊。故本研究股骨前弓角納入標準定為大于10°。

非典型股骨骨折是一種壓力骨折或功能不全骨折[1]。它與通常的老年骨質疏松骨折有明顯不同。非典型股骨骨折好發于骨應力集中區[9]，此類骨折的骨折線起始于骨外側皮質，多為橫行，一般不累及內側皮質，但隨著應力增加，或意外扭傷摔倒即可演變為完全骨折。非典型骨折多為簡單骨折，手術操作過程也不復雜，但其治療、預后與普通的創傷性骨折明顯不同，其骨折延遲愈合及骨不連的發生率極高[10]。目前對于此類骨折的治療方式一般選擇手術治療。因為保守治療長期制動會導致關節僵硬和功能障礙，進一步加重骨質疏松，且老年人多合并內科疾病，長期臥床會引起很多嚴重并發癥。然而對于此類老年高弓形股骨干骨折的手術治療研究報道極少。理論上講，骨折愈合不僅需要良好的生物學環境，而且需要合適的生物力學環境。手術復位后必須提供骨折端堅強固定，這是治療中的一大難點。由于股骨高前弓，限制了髓內釘的使用。老年非典型股骨骨折都屬于應力性骨折，局部存在高應力集中區，而且其平均愈合時間長于普通骨折。釘板系統要盡量做到堅強固定，釘板系統應放置在張力側，單純股骨外側鎖定接骨板強度難以對抗長時間強大應力作用。所以需要在高弓形股骨前側放置一枚重建接骨板以輔助對抗高弓形強大的張力。股骨前側的重建接骨板不僅可以加壓固定骨折端，而且可以防止股骨外側鋼板的應力集中，以避免內固定物出現疲勞性斷裂風險。術后患者可以早期進行功能鍛煉，有助于減少并發癥，促進患肢功能恢復。

采用鎖定接骨板聯合重建鋼板內固定治療老年高前弓非典型股骨干骨折注意事項：(1)應保證骨折解剖復位，因骨折多為簡單骨折，需行骨折端加壓固定；(2)應首先將重建板根據股骨弓形角度預彎后加壓固定骨折端；(3)骨折兩端保證充足螺釘固定的同時，應注意螺釘植入方向，避免螺釘之間相互干擾；(4)因鎖定接骨板為角度穩定性，故加壓固定后，再于外側植入鎖定接骨板牢固固定；(5)采用微創固定技術固定解剖鎖定接骨板，以最大限度地減少對血運破壞，利用骨折愈合。

綜上，采用鎖定接骨板聯合重建鋼板內固定治療老年高弓形非典型股骨干骨折可獲得斷端的穩定固定，并發癥少。但本研究病例數較少、隨訪時間較短，需進一步積累病例及隨訪資料，以明確其遠期療效。隨著人們對于非典型股骨干骨折研究的進一步深入，外科手術治療聯合內科治療策略的改善，非典型股骨骨折的預后將會令人期待。

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宗雙樂 電話：0315- 2058208，電子郵件：zongshuangle@163.com

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