流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者“門-球”時間的效果觀察

朱 慧 孫春花

流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者“門-球”時間的效果觀察

朱 慧 孫春花

目的：探討流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者入急診至球囊擴張(門-球)時間的效果。方法：選擇我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者120例，隨機等分為觀察組與對照組，對照組以傳統方法收治患者，術前完善各項檢查后行PCI治療；觀察組通過流程再造，即通過急診、導管室、冠心病監護室(CCU)銜接完成患者救治。比較兩組患者門-球時間(D-T-B)時間、住院時間及急救效果、護理滿意度。結果：觀察組D-T-B時間、住院時間、急診至CCU時間、CCU至導管室時間、入導管室至球囊擴張時間均短于對照組(P<0.05)，搶救成功率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，院內再PCI率、再發心肌梗死率低于對照組(P<0.05)，患者對護理滿意度高于對照組(P<0.05)。結論：流程再造可縮短急性心肌梗死患者D-T-B時間及住院時間，有利于提高搶救成功率，降低院內再PCI率及再發急性心肌梗死率，也能減少醫患糾紛，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。

急性心肌梗死；流程再造；急診；經皮冠狀動脈介入治療；球囊擴張術

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.013

急性心肌梗死為冠狀動脈急性閉塞致血流中斷而引起心肌局部缺血性壞死的急重癥，臨床主要表現為持續性胸骨后疼痛、心力衰竭或心律失常等，其具有起病急、病情嚴重、變化快、死亡率高等特點，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的最佳方案，可最大程度挽救瀕臨壞死的心肌細胞。在心肌梗死臨床搶救過程中，時間就是生命，最大程度縮短搶救時間，是挽救患者生命的關鍵。急診至球囊擴張(D-T-B)時間在90 min可使心肌細胞最大程度從PCI中獲益，有效改善心臟功能，縮小梗死范圍[2]。本研究為縮短D-T-B時間，對急性心肌梗死患者實施流程再造，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行PCI患者120例，納入標準：符合心肌梗死診斷標準者；18～80歲；簽署知情同意書；具有PCI術指征者。排除標準：血管畸形者；嚴重免疫性疾病或血液系統疾病者；惡性腫瘤患者；與本研究不配合者。隨機等分為觀察組與對照組。觀察組中男34例，女26例；年齡38～75歲，平均(55.2±6.8)歲；發病至入院時間0.5～5 h，平均(3.1±0.5)h。對照組中男38例，女22例；年齡35～74歲，平均(54.8±6.3)歲；發病至入院時間0.4～4 h，平均(2.9±0.6)h。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入急診后，由急診護士根據遵醫囑給予持續心電、血壓、血氧飽和度監測，快速建立靜脈通路。病情評估完成后收入CCU，進行術前準備及術前談話，確認需手術后，護士遵醫囑執行各項護理操作，完善各項檢查后將患者送入導管室。

1.2.2 觀察組 (1)定期由CCU對急診科護士進行急性心肌梗死及急診PCI知識普及，并傳授相關理論知識，對PCI救治流程作規范化培訓。(2)急診收治主訴心前區疼痛、胸悶等癥狀的冠心病患者，護理人員需立即協助醫師在接觸患者10 min內獲取心電圖，并立即傳入心內科主治醫師手機。(3)心內科醫師會診確定患者有PCI指征，且無手術禁忌證后，立即給予硫酸氫氯吡格雷片600 mg，阿司匹林0.3 g一起嚼服，同時與患者及家屬交流，告知及早實施PCI治療的必要性及作用。在轉運患者同時聯系CCU，CCU即刻做好接診準備。(4)患者入住CCU后立即啟動急性心肌梗死PCI救治預案，由3名護士協助診療，護士A電話通知介入室醫師護士，并開啟大型血管造影機，避免醫師與家屬溝通時耽誤球囊擴張支架植入時間。由護士初步向患者及家屬介紹相關知識，并告知及時開通梗死動脈，盡快挽救瀕死心肌細胞對挽救患者生命的意義。護士B給予患者心電監護、吸氧，同時取得第2份心電圖，去除患者首飾，更換病號服，完成Allen實驗后進行標記。護士C建立左側肢靜脈留置針，安放空置三通，并給予生理鹽水靜脈輸注，抽取患者血液送入急診檢驗；同時安慰、鼓勵患者，向患者普及醫療知識，使患者配合護理操作。(5)術前簽字完成后，將患者送入導管室，協助導管室護士進行各項生命體征監護。PCI具體步驟：術前使用抗凝、抗栓藥，必要時可給予主動脈球囊反搏行循環支持?？焖俅┐坛晒?，迅速完成冠狀動脈造影，確診罪犯血管，行急診PCI術，首先選擇合適的指引導管、指引導絲，建立軌道。然后沿指引導絲送入球囊，對病變部位進行充分擴張，如血栓較多，可先用血栓抽吸導管抽出血栓，必要時冠脈內給予欣維寧，維持血管通路正常，促進藥物進入體內，最后視病情決定是否適合當時置入支架。(6)急診至CCU時間為30～70 min、CCU至導管室術前時間15～25 min、入導管室至球囊擴張時間30～55 min。動態評估各就診區域是否可在規定時間內完成操作，并針對問題分別培訓，不斷進行流程改造。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者急診至CCU時間、CCU至導管室時間、入導管室至球囊擴張時間，并計算D-T-B時間；比較兩組患者住院時間。(2)比較兩組患者搶救成功率，并觀察院內再PCI率與院內再發急性心肌梗死率。(3)出院時，向每位患者發放自制護理滿意度調查問卷，分為滿意、一般、不滿意3個等級。

2 結 果

2.1 兩組患者急救時間與住院時間比較(表1)

表1 兩組患者急救時間及住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者急救效果比較(表2)

表2 兩組患者急救效果比較 例(%)

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

急性心肌梗死患者病情危急、進展快，高效快捷的急救流程是提高急救成功率的關鍵[3]。常規醫院急救流程中，導致門-球時間延遲主要有以下原因：(1)醫院布局未完善，影響轉運。(2)患者就診時間延誤或與家屬術前談話、簽字時延誤時間[4]。(3)未第一時間準確診斷，或者術前準備不充分，導致術中穿刺、影像學等因素延誤時間。針對上述原因，本研究通過流程再造，為急性心肌梗死患者建立暢通急救通道，并加強醫師與護士的知識培訓，普及早期評估及識別急性心肌梗死患者的相關知識，最大程度縮短轉運時間。

有研究表明[5]，急性心肌梗死患者D-T-B時間與節假日就診、門診就診、入院時無癥狀等因素相關，D-T-B時間越長，患者死亡率越高。因此，針對急性心肌梗死患者建立綠色通道，最大程度縮短D-T-B時間，對降低患者死亡率、改善患者預后具有顯著價值。本研究通過流程再造，觀察組患者平均D-T-B時間超過90 min，但是較對照組短，表明通過流程再造能節約轉運過程中大量時間?；颊呷爰痹\后，立即進行病情評估，快速將心電圖傳入主治醫師手機，為臨床會診節約時間[6]?；颊哌M入CCU后，進行有序的術前準備，為介入醫師穿刺節約時間，也能減少影像學因素的延誤，最大程度縮短球囊預擴張時間[7]。從本研究中發現，對照組導致D-T-B時間延長的主要原因為冠狀動脈造影檢查結束后與家屬談話導致時間延遲。通過流程再造后，最大程度縮短院內轉運及就診時間，在與患者家屬交流時，護士有序進行術前準備，可避免因家屬考慮安置支架時延遲[8]。本研究顯示，觀察組搶救成功率略高于對照組，其院內再發急性心肌梗死率與再PCI率明顯低于對照組，可能與及時恢復冠狀動脈再灌注，縮小梗死面積，挽救心肌細胞等因素相關[9]。同時，觀察組患者住院時間較對照組短，護理滿意率也高于對照組，進一步表明實現有序、快捷的急性心肌梗死急救流程，對改善患者預后，促進醫護合作，提高整體醫療水平具有積極作用。

綜合上述，流程再造可縮短急性心肌梗死患者D-T-B時間，降低院內再發急性心肌梗死率與再PCI率，也能最大程度緩解醫患關系，減少醫患糾紛發生。

[1] 高曉津,楊進剛,楊躍進，等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J].中國循環雜志,2015,30(3):206-210.

[2] 胡大一.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年版)(下)[J].中國臨床醫師,2010,38(11):63-65.

[3] 羅望勝,向定成,張金霞，等.遠程實時傳輸12導聯心電圖對急性ST段抬高性心肌梗死患者的門-球時間的影響[J].中華急診醫學雜志,2015,24(10):1155-1159.

[4] 王 靜.流程再造在縮短STEMI急診救治中“門-球”時間的探討[J].護士進修雜志,2016,31(16):1471-1473.

[5] 吳雅芳,郭擁軍.優化急性心肌梗死綠色通道縮短入門-球囊時間的探討[J].中國醫藥導報,2017,14(2):74-77.

[6] 周二霞,李戎霞.急救護理路徑在救治急性心肌梗死患者中的應用效果[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(6):1-3.

[7] 趙 云,鄒恒娣.急救護理流程再造在急性心肌梗死急診介入治療中的應用效果[J].安徽醫學,2015,36(1):96-98.

[8] 王俊嶺,曹雪濱,毛繼康，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療延誤的原因分析[J].中國循證心血管醫學雜志,2015,7(3):404.

[9] 石燕昆,楊麗霞,葉金善，等.細化改進院內綠色通道措施在縮短門-球時間中的作用[J].西南國防醫藥,2016,26(12):1535-1537.

Effectofprocessreengineeringonshorteningthe“door-ball”timeinpatientswithacutemyocardialinfarctionundergoingpercutaneouscoronaryintervention

ZHUHui,SUNChun-hua

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022)

Objective: To explore the effect of process reengineering on shortening the time from emergency to balloon dilation (door- ball) in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Methods: A total of 120 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital and treated by percutaneous coronary intervention (PCI) from January 2015 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. Patients in the control group were treated with traditional method, namely PCI treatment after perfect preoperative examinations; the observation group was treated with process reengineering, namely a series of connected treatment and curing of patients through emergency call, catheter lab and coronary care unit (CCU). The time of emergency to balloon dilation (D-T-B), length of stay, first aid effect and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The D-T-B time, length of stay, emergency to CCU time, CCU to catheter lab time, catheter to balloon dilation time in the observation group was shorter than that in the control group(P<0.05). The rescue success rate was higher than that in the control group, but the difference was not statistically significant(P>0.05). Rate of re-PCI in hospital and recurrent myocardial infarction rate were lower than those in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of patients was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: Process reengineering can shorten the time of D-T-B in patients with acute myocardial infarction and length of stay, improve the success rate, reduce the hospital re-PCI rate and recurrent acute myocardial infarction rate, and can also reduce medical disputes, improve nursing satisfaction, so it is worthy of clinical application.

Acute myocardial infarction; Process reengineering; Emergency; Percutaneous coronary intervention; Balloon dilation

430022 武漢市 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科

朱慧：女，本科，主管護師

2017-07-22)

(本文編輯 崔蘭英)