慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰病原菌分布及耐藥性分析

鄒 瑩，李少杰，蔣勇前，黃蘭花

（1.暨南大學附屬珠海醫院呼吸內科，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫院呼吸內科，廣東 珠海 519000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰病原菌分布及耐藥性分析

鄒 瑩1，李少杰2*，蔣勇前2，黃蘭花1

（1.暨南大學附屬珠海醫院呼吸內科，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫院呼吸內科，廣東 珠海 519000）

目的分析本院慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者痰菌分布及耐藥特點，更好的指導早期臨床用藥。方法采集2014年8月到2016年7月本院呼吸病房的613例行痰培養的AECOPD患者的臨床資料及痰培養結果，分析其痰菌分布及耐藥特點。結果送檢痰標本共檢出病菌406株，其中革蘭陰性菌、真菌、革蘭陽性菌各247株（60.8%）、103株（25.4%）、56株（13.8%），常見的病菌包括銅綠假單胞菌(17.0%)、白假絲酵母菌（12.8%）、金黃色葡萄球菌（9.9%）、鮑氏/溶血不動桿菌(8.1%)、肺炎克雷伯菌(7.9%)、大腸埃希氏菌（6.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（6.9%）。大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）陽性率分別為71.4%和34.4%，二者對大部分抗生素有不同程度耐藥，銅綠假單胞菌、鮑氏/溶血不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率均較高。結論革蘭陰性桿菌為AECOPD患者痰培養的主要菌群，總體耐藥性高，結合當地病菌分布及耐藥特點選用抗菌藥物尤為重要。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重；病原菌；耐藥性

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種表現為持續性氣流受限并進行性加重的慢性氣道炎癥性疾病[1]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）會導致肺功能急劇下降，增加該病的致殘率及病死率，下呼吸道感染特別是細菌感染是AECOPD的主要誘因[2]，因此抗生素的合理選用在AECOPD治療上起著舉足輕重的作用。此次將對本院AECOPD患者的病原菌分布及耐藥現狀進行報道總結，為更好的選用抗菌藥物提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年8月至2016年7月本院呼吸內科住院行痰培養的AECOPD患者共613人，其中男466 例，女 147 例，年齡 45～103 歲，平均年齡(74.7±9.2)歲。納入標準:患者均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[1]中關于COPD的診斷標準，且伴有咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀加重并超過日常變異范圍，同時需要改變藥物治療方案。部分患者合并高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗塞等疾病。排除標準：合并有哮喘、支氣管擴張、氣胸、肺膿腫、肺癌、活動性肺結核患者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及培養 患者入院后第2天清晨用生理鹽水漱口3次，鼓勵患者用力深咳，棄去第1口痰并留置第2口痰于無菌痰杯中立即送檢，體弱或臥床無法自行咳痰的患者采用無菌吸痰管收集痰液。培養前進行革蘭染色涂片檢查，以涂片光鏡檢查每低倍視野白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個或兩者比例＜1∶2.5為合格痰標本，不達標者另取，將合格標本按《全國臨床檢驗操作規程》[3]第3版的規定進行接種和培養。

1.2.2 菌種的鑒定及藥敏試驗 應用德國西門子WalkAway 96 plus微生物全自動細菌鑒定及藥敏分析系統和ATB半自動鑒定及藥敏系統鑒定病原菌種類，結果按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2010 年版要求判定[4]。

1.2.3 質控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯桿菌 ATC700603、大腸埃希菌ATCC25922、白假絲酵母菌ATCC1023。

1.3 數據統計分析

應用Excel軟件對所有患者臨床資料進行統計及數據匯總，采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，計數資料以構成比（%）表示。

2 結果

2.1 病原菌分布及構成比

613例行痰培養患者共分離出病原菌406株，其中革蘭陰性菌共247株（60.8%），以銅綠假單胞菌（17.0%）、鮑氏/溶血不動桿菌（8.1%）、肺炎克雷伯菌（7.9%）占據前三，其次為大腸埃希菌（6.9%）和嗜麥芽窄食單胞菌（6.9%）；真菌 103 株（25.4%），以白假絲酵母菌（12.8%）、光滑假絲酵母菌（5.4%）多見；革蘭氏陽性菌 56 株（13.8%），以金黃色葡萄球菌（9.9%）及凝固酶陰性葡萄球菌（2.7%）多見，詳見表1。

2.2 病原菌的耐藥情況

大多數革蘭陰性菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌）對氨基糖苷類、β-內酰胺酶類抑制劑復方制劑、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、替加環素較敏感，肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率達 92.6%～96.9%，二者產超廣譜 β-內酰胺酶 （extended spectrnm beta-lactamuses,ESBLs)陽性率分別為34.4%和71.4%，銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均超過85%。鮑氏/溶血不動桿菌耐藥情況突出，僅對少數抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、替加環素）較敏感，其耐碳青霉烯類菌株陽性率為36.4%。主要革蘭陽性菌對林可霉素類、大環內脂類、青霉素及頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物表現出不同的耐藥性，主要真菌中對常見抗真菌藥物均較敏感，詳見表2-3。

表1 AECOPD患者感染病原菌的構成比 （%）

表2 主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥率 （%）

3 討論

目前大多數觀點認為呼吸道感染是AECOPD最常見誘因，其中下呼吸道細菌感染占40%～60%[5]。本研究中G-菌占所分離病原菌的60.8%，位居首位，主要致病菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌，與國內最近的文獻報道類似[6-7]，說明目前G-菌已變成AECOPD患者痰培養的首要菌群，但不同研究中不同G-菌的檢出情況存在一定差異。耐藥性上肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對臨床常用大部分抗生素有不同程度耐藥，對氨芐西林耐藥率達92.6%～96.9%，大腸桿菌耐藥尤為嚴重，對大部分抗生素耐藥率≥50%，二者對阿米卡星、頭孢西丁、β-內酰胺酶類抑制劑復方制、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，未發現對碳青霉烯類及替加環素耐藥菌株。腸桿菌科細菌出現耐藥的機制主要與生成各種β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶、靶位的改變、細菌的膜通透性改變有關[8]，而產生ESBLs是最為重要的耐藥機制，本數據中產ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌各占34.4%和71.4%。銅綠假單胞菌作為AECOPD患者致病菌中的常見菌，在本次數據中占居首位，其除對頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感性低于15%外，對大多數其他抗菌藥敏感性均在85%以上，與2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[9]結果相似。雖然目前銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素仍保持較高的敏感性，但也出現了耐藥的菌株，可能與近年來醫院三代頭孢及碳青霉烯類藥物使用增多細菌由此產生選擇性壓力耐藥有關，應引起臨床醫生關注。鮑氏/溶血不動桿菌耐藥嚴重，耐碳青霉烯類藥物菌株（CRAB）占36.4%，對常用抗生素耐藥率大于30%，對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星較敏感，對替加環素無耐藥，國內滕鴻[10]等研究中鮑曼不動桿菌耐藥性更高，對包括碳青霉烯類在內的臨床常用抗生素耐藥性大于40%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對大部分常用抗生素固有耐藥，本研究顯示其對左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、復方新諾明敏感性高，與周煒等[8]研究結果相似。

表3 主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率 （%）

此研究分離的G+菌以金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌多見，其中耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所占比例分別為27.5%和100.0%，二者對大部分抗菌藥物有不同程度耐藥，未發現對呋喃妥因、復方新諾明、達托霉素、萬古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀-達福普汀耐藥的菌株。對于葡萄球菌感染的控制臨床多選用萬古霉素、利奈唑胺，但需酌情對二者限制使用，以防抗藥菌的再產生。

本研究真菌培養陽性率超過革蘭陽性菌位居第二，以白假絲酵母及光滑假絲酵母菌為主，與陳自瑜等[11]、劉剛等[12]研究相似，而本研究真菌感染率更高達25.4%，一部分原因不排除氣道定植菌及部分痰標本污染可能，另一部分重要原因考慮AECOPD患者常合并糖尿病等基礎疾病，高齡、低蛋白血癥、糖皮質激素及廣譜抗生素的濫用易造成患者菌群失調及二重感染。研究顯示兩種主要真菌對常見抗真菌藥物敏感性均較高，未見對兩性霉素B耐藥菌株。臨床上真菌感染的癥狀體征及影像學檢查上均較難發現，因此對于反復住院治療效果欠佳的AECOPD患者需警惕真菌感染可能，及時根據藥敏加予抗真菌藥物可提高療效，縮短住院時間。

綜上，本院呼吸科AECOPD患者痰培養病原菌以G-桿菌為首，且總體抗藥性較高，不同地區各類病原菌分布及耐藥性存在一定差異，因此臨床需結合病原學分布及藥敏結果制定抗菌方案，同時還應規范皮質類固醇激素的使用，減少不必要的侵襲性操作，必要時考慮中西醫結合治療[13]，縮短患者住院天數，注重病原學檢查，以便及時針對性調整抗生素，減少死亡率；醫療機構應定期對本地區及單位的病原菌分布及耐藥性進行監測，了解病原菌分布及耐藥性動向，規范抗生素治療。

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（本文編輯 李 杰）

Analysis of Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZOU Ying1,LI Shaojie2*,JIANG Yongqian2,HUANG Lanhua1
（1.Department of Respiratory Medicine,Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University,Zhuhai,Guangdong 519000,China;2.Department of Respiratory Medicine,the Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai,Guangdong 519000,China）

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogens in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD),so as to guide the early clinical drug use better.MethodsThe clinical data of pathogens of 613 AECOPD patients who had

sputum culture examinations in the Department of Respiratory of our hospital from August 2014 to July 2016 were selected,and their distribution and drug resistance were analyzed.ResultsTotally,406 strains of pathogenic bacteria were obtained,among which gram-negative bacteria,fungi,gram-positive bacteria were 247(60.8%),103(25.4%)and 56(13.8%)strains.The most common bacteria were Pseudomonas aeruginosa(17.0%),Candida albicans (12.8%),Staphylococcus aureus (9.9%),Acinetobacter baumannii/hemolytic (8.1%),Klebsiella pneumonia(7.9%),Escherichia coli(6.9%),Stenotrophomonas maltophilia(6.9%).The ratio of producing extended spectrum beta-lactamases(ESBLs)of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia were 71.4%and 34.4%,respectively,and both of them had different resistance to many kinds of antibiotics.Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii/hemolytic,Stenotrophomonas maltophilia showed high resistance to many kinds of antibiotics.ConclusionGram-negative bacteria was the main pathogenic bacteria for infection in AECOPD patients with high frequency of drug resistance,considering the local distribution and drug resistance of pathogens to select antibiotic was particularly important.

chronic obstructive pulmonary disease;exacerbation;pathogenic bacteria;drug resistance

R372

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.025

本文引用：鄒 瑩，李少杰，蔣勇前，黃蘭花.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰病原菌分布及耐藥性分析[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（11）：1272-1276.

2016-11-30

珠海市衛生局醫學科研項目(2013054)。

鄒 瑩，女，在讀碩士研究生，主要從事呼吸內科方向研究。

* 李少杰，男，主任醫師，E-mail：13926922736@139.com。