伴有大動脈狹窄的腦梗死行支架取栓和靜脈溶栓的對比研究

張健穎，白青科*，趙曉暉，李錦師，楊文進，任海兵

(上海市浦東新區人民醫院 1.神經內科；2.神經外科，上海201299)

伴有大動脈狹窄的腦梗死行支架取栓和靜脈溶栓的對比研究

張健穎1，白青科1*，趙曉暉1，李錦師1，楊文進2，任海兵1

(上海市浦東新區人民醫院 1.神經內科；2.神經外科，上海201299)

目的比較支架取栓和靜脈溶栓治療伴有大動脈狹窄的腦梗死的療效及安全性。方法回顧性分析上海市浦東新區人民醫院神經內科和神經外科自2015年9月至2017年3月收治的38例的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死的臨床資料，依據治療方法不同分為靜脈溶栓組(19例)和支架取栓組(19例)。靜脈溶栓組患者靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療，支架取栓組患者給予Solitaire支架取栓治療。對比2組患者的血管再通率[以腦梗死溶栓等級系統(TICI)≥2B級為再通]、24 h美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分改善率(較治療前減少≥4分或癥狀完全消失)、90 d后改良Rankin量表(mRS)評分改善情況(≤2分定義為神經功能良好)、腦出血情況(參照ECASS Ⅱ標準)及90 d 死亡率。結果支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 hNIHSS評分改善，4例(21.05%)患者90 d 后mRS 評分良好；靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS評分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 評分良好；支架取栓組2例(10.53%)患者發生出血性梗死，1例患者發生癥狀性腦出血，90 d 內1例患者死亡；靜脈溶栓組2例(10.53%)患者發生出血性梗死，90 d 內1例患者死亡，其中，血管再通率和90 d 后mRS 評分2項指標差異有統計學意義(P<0.05)。結論對伴有大動脈狹窄急性期腦梗死的治療中，支架取栓較靜脈溶栓療效具有更好的血管再通率，但是靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率。

大動脈狹窄；腦梗死；靜脈溶栓；支架取栓

(ChinJLabDiagn,2017,21:2100)

缺血性卒中(ischemic stroke)是一類嚴重威脅人類健康的疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。重建血流或增加缺血區的血流供應是缺血腦組織修復損傷的必需條件。合并大動脈狹窄的腦梗死起病急、進展快、癥狀重，致殘率和致死率高，為神經科臨床工作中的急危重癥，文獻報道[1]，發病6 h內出現大腦中動脈高密度征時60%-70%的患者可能死亡。在循證醫學指導原則下，參考國際規范并結合我國國情，中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范指出：靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)仍是治療急性缺血性卒中的有效方法，但對于大動脈閉塞及心源性栓塞所致卒中，靜脈溶栓的血管再通率較低，血管內治療可提高閉塞血管再通率。因此，本研究擬選取上海市浦東新區人民醫院神經內科、神經外科住院的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死靜脈溶栓患者，和接受支架取栓治療患者對比分析，比較血管再通率和患者預后，評價對于伴有大動脈狹窄的腦梗死靜脈溶栓和支架取栓兩種治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取自2015年9 月至2017年3月上海市浦東新區人民醫院神經內、外科收治的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死患者38例，其中19例行Solitaire支架取栓治療，19例行靜脈溶栓治療。所有患者均經3D-TOF-MR/CE-MRA/DSA進行顱內大動脈檢查，觀察并確定有顱內大動脈狹窄，并結合臨床表現判斷為大動脈狹窄。2組患者男女比例，發病年齡，治療前美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性(表1)。研究取得醫院倫理委員會同意，所有納入病例均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般臨床資料比較

NIHSS：美國國立衛生院卒中量表(NIHSS：National Institute of Health stroke scale)

1.2 納入和排除標準

支架取栓組納入和排除標準參照2014年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》[2]，靜脈溶栓組納入和排除標準參照2010年發表的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)發病時間≤4.5 h(靜脈溶栓)或≤6 h(機械取栓)，對存在多模式影像提示的缺血半暗帶證據或臨床癥狀提示的后循環梗死患者可適當延長治療時間窗；(3)急性出現的神經功能損害較重(NIHSS評分> 3分)且持續存在；(4)患者及家屬均簽署書面知情同意書。

排除標準：(1)頭部CT提示出血性卒中或大面積缺血性卒中(后者定義為梗死體積超過1/3大腦中動脈供血區)；(2)有高危出血風險的疾病病史及合并癥，如顱內動脈瘤、嚴重凝血功能異常等；(3)考慮機械取栓治療的候選患者有對比劑過敏史；(4)其它不適合急性再灌注治療的情況，如卒中模擬病等。

1.3 治療方法

所有入選患者的急性期靜脈溶栓和動脈內治療的具體實施方案分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2015》和《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》。靜脈溶栓藥物采用阿替普酶(勃林格殷格翰公司，美國)；支架取栓治療則采用支架回收取栓的方法。溶栓藥物的用法及用量參照指南的推薦意見。所有入選患者接受溶栓或取栓后按照《中國腦血管病防治指南》接受相應的二級預防及康復訓練等治療，同時根據個體情況予以神經保護、減低顱內壓、改善側支循環、維持內環境穩定、營養支持等。

支架取栓：以10 g/L利多卡因在右側股動脈區行局麻，全身肝素化，用Seldinger技術穿刺右側股動脈，利用置換導絲置入6F導管鞘，造影明確責任血管后，在微導絲導引下，將微導管送入到血栓遠端，手推造影劑證實遠端血管通暢，將Solitaire AB支架(eV3公司，美國)輸送到血栓處釋放，經導引導管手推造影劑，可見血管再通，證明支架位置良好。支架停留2-4 min,略收緊微導管并連同支架一起撤出導引導管?；爻分Ъ軙r，需停止導引導管內的液體滴注，并在助手幫助下回抽導引導管形成逆流，常需反復2-3次才能取栓成功，取栓完畢后造影復查是否血管再通，如再通，且遠端血管顯影流暢，則撤出微導絲，微導管，導引導管，拔除動脈鞘，自然中和肝素，結束手術。

靜脈溶栓：靜脈溶栓組患者結合多模式MRI，通過影像學界定的病理生理窗進行個體化rtPA靜脈溶栓干預，給予重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓，0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注1 h。

1.4 觀察指標

24 h、7 d、90 d后定期進行神經功能評價，包括：神經功能缺損評分(NIHSS評分)、功能恢復評分(改良Rankin量表，modified Rankin Scale,mRS評分)，所有患者24 h后常規進行頭部CT復查排除顱內出血及MRI檢查(含DWI、MRA)明確梗死部位及再通情況。治療有效定義為治療后24 h的NIHSS評分較治療前減少≥4分或癥狀完全消失，神經功能良好定義為90后評定患者改良Rankin量表評分≤2分，出血轉化參照ECASSII標準，分為出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)和腦實質血腫(parenchymal hematoma,PH)。癥狀性顱內出血(Symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)也參照ECASSII標準，定義為存在神經功能惡化(NIHSS評分>4分)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者血管再通率、NIHSS評分改善率及mRS評分神經功能良好率的比較

支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 h NIHSS評分改善，4例患者90 d后mRS評分良好，靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS評分改善，12例患者90 d后mRS評分良好。其中，血管再通率和90 d后mRS 評分2項指標差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。 典型血管再通病例取栓前后MR、DSA的對比圖見圖1。

表2 兩組血管再通率、NIHSS評分改善率及mRS評分神經功能良好率的比較

NIHSS：美國國立衛生院卒中量表(NIHSS:National institute of health stroke scale)；mRS：改良Rankin量表 (mRS:modified Rankin scale score)

2.2 2組患者腦出血情況及死亡率的比較

支架取栓組2例患者發生出血性腦梗死，1例患者發生癥狀性腦出血，90 d 內1例患者死亡；靜脈溶栓組2例發生出血性腦梗死，90 d 內1例患者死亡；兩項指標均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

A、 B:取栓前后MR DWI序列可見左側大腦半球梗死，C、D:取栓前后CE-MRA 可見左側大腦中動脈血管再通.E、F:取栓前后DSA可見左側大腦中動脈再通

圖1 支架取栓患者MR、DSA圖像

3 討論

缺血性卒中急性期靜脈溶栓和動脈內治療是有效且相對安全的方法[3,4]，其主要通過快速實現血管再通以達到挽救缺血腦組織的目的，即有臨床意義的再通(clinical meaningful recanalization,CMR)。Neurology曾報道，伴有大腦中動脈高密度征的缺血性卒中患者可從rt-PA溶栓治療中獲益。利用美國國立神經疾病與卒中研究所(National Institute of Neurologic Disorders and Stroke，NINDS)rt-PA 卒中試驗中6l6例在發病3 h內接受靜脈rt-PA溶栓治療的患者資料，Oureshi[5]等在logistic回歸模型中對年齡、性別、基線NIHSS評分、隨機分組時間、收縮壓、血糖和體溫等潛在混雜因素進行校正后發現，靜脈rt-PA治療能顯著增加其中9l例(15%)存在大腦中動脈高密度征的患者在發病后90 d時mRS 0-1、BI >=95、GOS 0-1或NIHSS 0-1的轉歸良好者的比例，從而認為靜脈rt-PA治療對合并大動脈狹窄的腦梗死患者有益。

雖然伴有大動脈狹窄的腦梗死患者可在靜脈溶栓中獲益，但是溶栓失敗繼而帶來的缺血再灌注損傷也十分兇險，近年來隨著介入材料和技術的發展，血管內治療顯著提高了閉塞血管的再通率，延長了治療時間窗，顯示了良好的應用前景，隨著MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME 4項臨床研究結果的發表，血管內治療被證實能使急性缺血性腦卒中患者獲益[6-10]，SWIFT-PRIME研究是美國加州大學洛杉磯分校Saver教授組織的采用Solitaire支架治療急性缺血性腦卒中的血管內治療研究，結論提示Solitaire FR顯著提高再灌注率，減少致殘，同時顯著改善功能預后和神經功能評分[10]。但血管內治療也存在一些不利因素，例如，機械取栓會帶來一些副損傷，如血管夾層、血管損傷，顱內出血等，而且不同再通治療方法的再通率及預后可存在顯著差異，如對前循環近端大動脈閉塞所致的缺血性卒中病例，動脈內治療因具有更高的再通率而優于單純靜脈溶栓[11]。此外，急性期的血管再通可能還受血栓負荷(如血栓長度及密度和血管閉塞部位等)、時間延誤、基線血壓水平、基線血糖水平和吸煙史等因素影響[12-17]。

因此，在臨床工作中有必要在伴有大動脈狹窄的急性缺血性卒中患者中，對靜脈rt-PA與其他新型治療策略(如支架取栓)進行直接比較以得出進一步的結論。結果顯示支架取栓較靜脈溶栓療效具有更好的血管再通率，但是靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率，差異有統計學意義(P<0.05)。支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，明顯高于SWIFT研究的60.7%(34/58)。 1例患者血管未能復通，6例(31.58%)患者24小時NIHSS評分改善，4例(21.05%)患者90 d后mRS 評分良好，低于ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)、MR CLEAN(32.62%，76/233)、ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)，可能與操作技術不成熟，從發病到治療的時間較長相關，增加了缺血再灌注損傷；靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24小時NIHSS評分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 評分良好，可能與靜脈溶栓患者從發病到治療所需時間短，更有效地建立了側支循環相關，側支循環主要的代償方式包括血管擴張，血流加速和新生血管生成。華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內疾病(WASID)研究觀察了287例造影顯示動脈狹窄程度在50%-99%的患者，結果顯示無論狹窄程度如何，側支循環的建立都是梗死體積的預測指標[18]；支架取栓組2例(10.53%)患者發生出血性梗死，1例患者發生癥狀性腦出血，90 d 內1例患者死亡；靜脈溶栓組2例(10.53%)患者發生出血性梗死，90 d 內1例患者死亡。

本研究證實了對于大動脈狹窄的腦梗死患者而言，支架取栓較靜脈溶栓血管再通率更高，且時間窗可適當延長，但也存在費用高、受專業人員以及設備條件的限制等問題，此外，靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率，這可能與靜脈溶栓的患者從發病到治療所需時間短，更有效地建立了側枝循環，為缺血提供了不同程度的血流代償，從而增加了缺血耐受性相關。本研究發現，盡管支架取栓有良好的血管再通率，但神經功能的恢復并不一定理想，這就提示血管再通并不是決定腦梗死患者預后情況的唯一因素，缺血性卒中發生后側支循環的建立有重要意義，顱內動脈狹窄或閉塞患者的梗死面積和預后或與側支循環相關。本研究存在樣本量小、單中心研究、隨訪時間短等不足，需要更大、更多的研究及數據證實。

[1]Von Kummer R,Meyding-Lamade U,Forsting M,et al.Sensitivity and prognostic value of early computed tomography in occlusion of the middle cerebral artery trunk[J].AJNR,1994,15:9.

[2]中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組，急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識組.急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識2014[J].中華醫學雜志，2014，27：2097.

[3]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中國醫學前沿雜志(電子版)，2010,2(4):50．

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管內介入診療指南撰寫組．中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南[J]． 中華神經科雜志，2011，44(12):863.

[5]Qureshi AI,Ezzeddine MA,Nasar A,et al.Is IV tissue plasminogen activator beneficial in patients with hyperdense artery sign[J]?Neurology,2006,66:1171.

[6]Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(1):11.

[7]Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(1):11.

[8]Campbell BC1,Mitchell PJ,Yan B,Parsons MW,et al.A multicenter,randomized,controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA)[J].Int J Stroke,2014,9(1):126.

[9]Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009.

[10]Saver JL,Goyal M,Bonafe A,et al.Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial: protocol for a randomized,controlled,multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke[J].Int J Stroke,2015,10(3):439.

[11]Sardar P,Chatterjee S,Giri J，et al.Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Eur Heart J,2015,36(23):73.

[12]Murphy A,Symons SP,Hopyan J,et al.Factors influencing clinically meaningful recanalization after IV-rtPA in acute ischemic stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(1):146.

[13]Nichols C,Khoury J,Brott T,et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves arterial recanalization rates and reduces infarct volumes in patients with hyperdense artery sign on baseline computed tomography[J].J Cerebrovasc Dis，2008,17(2):64.

[14]Sacks D,Connors JJ 3rd,Black CM，et al.Society of interventional radiology position statement on endovascular acute ischemic stroke interventions[J].J Vasc Interv Radiol,2013,24(9):1263.

[15]Nagaraja N,Warach S,Hsia AW,et al.Association between neurologic improvement with decline in blood pressure and recanalization in [J].JAMA Neurol,2014,71(12):1555.

[16]Arnold M,Mattle S,Galimanis A,et al.Impact of admission glucose and diabetes on recanalization and outcome after intra-arterial thrombolysis for ischaemic stroke[J].Int J Stroke,2014,9(8):985.

[17]Kvistad CE,Oeygarden H,Logallo N,et al.Is smoking associated with favourable outcome in tPA-treated stroke patients[J]?Acta Neurol Scand,2014,130(5):299.

[18]Liebeskind DS,Cotsonis GA,Saver JL,et al.Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis[J].Ann Neurol,2011,69(6):963.

Comparativestudyofthrombectomyandintravenousthrombolysisincerebralinfarctionwithlargeintracranialarteryocclusion

ZHANGJian-ying,BAIQing-ke*,ZHAOXiao-hui,etal.

(DepartmentofNeurology,ShanghaiPudongNewAreaPeople’sHospital,Shanghai201299,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between thrombectomy and intravenous thrombolysis in cerebral infarction with large intracranial artery occlusion．MethodsRetrospective analysis of clinical data of 39 patients with large intracranial artery occlusion， admired to our hospital from September 2015 to March 2017 was performed．According to different treatments， these patients were divided into Solitaire thrombectomy group (n=19) and intravenous thrombolysis group (n=19)；patients in the Solitaire thrombectomy group were performed Solitaire thrombectomy， and patients in the intravenous thrombolysis group were given recombinant tissue plasminogen activator (rt—PA) to achieve thrombolysis． Clinical outcomes were compared between two groups such as recanalization rates(thrombolysis in cerebral infarction[TICI]≥2B)，changes of NIHSS scores after 24 hours (scores decreased equal to or at least 4 points or complete resolution of symptoms)， cerebral hemorrhage rate(European Cooperative Acute Stroke Study II standard)，modified Rankin scale(mRS) score improvement and mortality 90 days after treatment．ResultsIn patients from Solitaire thrombectomy group， the recanalization rate was 94.74% (18/19)， 6 patients (31．58%) got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 21.05% (4/19)，2 patient(10．53%)occurred hemorrhagic infarction ，1 patient occurred symptomatic cerebral hemorrhage and 1 patient died．In patients from intravenous thrombolysis group，the recanalization rate was 63．16% (12/19)，10 patients(52．63%)got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 63．36% (12/19)，2 patients(10．53%)occurred hemorrhagic infarction；and 1 patient died．The recanalization rate and good prognosis rate comparison between two groups were statistically significant (P<0．05)．ConclusionAs compared with intravenous thrombolysis，Solitaire thrombectomy has better recanalization rate and worse good prognosis rate in the treatment of cerebral infarction with large intracranial artery occlusion.

large intracranial artery occlusion； cerebral infarction；intravenous thrombolysis； thrombectomy

上海市浦東新區人民醫院院內課題(E16-04)

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2100-05

R741

A

張健穎(1984-),女，住院醫師，碩士研究生，主要從事腦血管病相關研究。

2017-05-11)