王孟庸從標本論治狼瘡性腎炎臨床經驗

周道成++趙恒俠++李惠林++劉德亮++劉媛++鄭夏潔++李金花++陳葉++章卓瀅

摘要：本文總結王孟庸教授從標本論治狼瘡性腎炎的臨床經驗。王孟庸教授治療狼瘡性腎炎重視以肝脾腎虧虛為本，熱毒瘀血為標，本虛標實，內外合邪的臨床特點，靈活采用補益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等治法，療效顯著，且有效避免不良反應和降低復發風險，改善患者預后。

關鍵詞：名醫經驗；王孟庸；狼瘡性腎炎；中醫療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.023

中圖分類號：R259.932.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0105-03

Clinical Experience of WANG Meng-yong in Treating Lupus Nephritis

from Symptoms and Essence

ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang，1 LIU Yuan1， ZHENG Xia-jie1，

LI Jin-hua1， CHEN Ye2， ZHANG Zhuo-ying3， Instructor： WANG Meng-yong1

1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China；

2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China；

3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shangyu， Shangyu 312300， China

Abstract： This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating lupus nephritis from the symptoms and essence. Professor WANG Meng-yong believes that treatment for lupus nephritis should attach importance to clinical features of setting deficiency of liver， spleen and kidney as the essence and toxin and blood stasisas symptoms， in which the essence is deficient and the symptoms are excess and combination of external and internal pathogenesis. He flexibly uses methods of nourishing liver and kidney， tonifying spleen， and stomach， clearing heat and cooling blood， activating blood and promoting diuresis to alleviate water retention， which have obvious efficacy， effectively avoid adverse reactions and reduce the risk of recurrence， and improve patient prognosis.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； lupus nephritis； TCM therapy

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見且嚴重的內臟損害，由LN所致的終末期腎衰是SLE患者的主要死亡原因之一。廣東省名中醫王孟庸教授是國家名中醫藥專家、深圳市首批名老中醫藥專家經驗傳承人指導老師，從事中醫腎病臨床、教學、科研60年，承古而不泥于古，注重創新。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺?，F將王師從標本論治LN經驗簡述如下。

1 病因病機

中醫典籍無“狼瘡性腎炎”病名，根據其臨床特

基金項目：國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2012年）

通訊作者：趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com

征可歸屬中醫學“陰陽毒”“蝶瘡流注”“鬼臉瘡”“水腫”“虛勞”“痹證”等范疇，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽痛，唾膿血”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。王師認為，本病以正虛為本，邪實為標。內因主要為先天稟賦不足，七情內傷，飲食勞倦，致衛外不固，陰陽氣血不相順接。外因多為風、濕、熱、毒之邪侵襲，邪從火化，又虛火內生，火熱毒邪閉阻經絡，熱壅血瘀，加重陰陽氣血失調程度。本病基本病機為肝、脾、腎三臟虧虛，熱毒血瘀閉阻臟腑經絡，正虛邪實，內外合邪?！帮L雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。腎為先天之本，主藏精。肝腎同居下焦，肝藏血，肝腎精血同源。脾胃為后天之本，氣血生化之源。先后天臟腑失養，則精血生成不足，衛外不固。外邪侵襲，邪從火化，加之激素等辛熱之品易灼傷津液，耗氣傷陰，虛火內生，且濕熱留戀，熱毒傷營，瘀血阻絡。正虛邪實，虛實夾雜，病情遷延，復雜難愈。

2 辨證論治特點

王師臨證強調，LN的治療當先分清標本虛實，主次有序，應靈活運用補益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等方法，方可控其勢，趨其愈。endprint

2.1 本虛為患，安內固本

2.1.1 補益肝腎，培補先天

王師認為，本病之本在于先天肝腎不足，陰液虧虛。且目前LN的西醫治療仍以激素為主，而激素為辛熱之品，長時間大量使用必致陽熱內盛，虛火內生，耗津傷液，故臨床常表現為肝腎陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證候。LN早期多表現為肝腎陰虛，藥用龜甲、鱉甲、枸杞子、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等滋補肝腎之陰，滋水涵木?！盁嶂^，其陰必傷”，大量使用激素等辛溫燥熱之品，必傷津耗液，致陰虛火旺之勢，可用六味地黃丸加減滋陰降火。在激素減量期，因病程日久，陰損及陽、陽損及陰，患者常由陰虛火旺向氣陰兩虛或陰陽兩虛轉化。氣陰兩虛常用黃芪、黨參、太子參、麥冬、石斛、生地黃、玄參、牡丹皮、葛根、五味子等益氣養陰；陰陽兩虛者，用肉桂、巴戟天、補骨脂、淫羊藿、桂枝、仙茅、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等益陰復陽；對久病腎中精血虧虛者，可以血肉有情之品填精益髓、培補腎元，如紫河車、鹿角膠、阿膠、龜甲、炮穿山甲、鱉甲等。如先天調養得當，則肝腎精血充足，腎中元氣充足。

2.1.2 健脾養胃，顧護后天

脾土居中州，與胃升降相因，主水谷之運化及精微之轉輸。王師特別注重顧護胃氣，調理后天之本的重要作用。脾胃虛弱者，常選用黃芪、黨參、炙甘草、白術、茯苓等健脾益氣；伴氣機不暢者，加陳皮、佛手、砂仁健脾理氣；伴濕熱留戀者，選用藿香、佩蘭等清利濕熱。胃陰不足者，常選用麥冬、石斛、太子參、天冬、生地黃、玄參等滋養胃陰；伴大便秘結者，加火麻仁、柏子仁、肉蓯蓉等潤腸通便。脾胃陽虛者，常選用干姜、吳茱萸、制附子、肉桂、蓽澄茄、丁香等溫中健脾、和胃降逆。肝氣犯胃者，常選用郁金、紫蘇葉、厚樸、枳實、柴胡等疏肝理氣寬胸；郁而化火者，加梔子、黃連瀉火解郁；噯氣嘔吐明顯者，加竹茹、旋覆花、枇杷葉、代赭石等降氣和胃。如后天顧護得當，則氣血生化有源；中央脾土肥沃，則足以灌溉四旁。

2.2 標實為患，攘外祛邪

2.2.1 清熱涼血，解毒瀉熱

本病標實多為熱毒熾盛。熱毒灼傷肌膚關節，直入營血，則斑疹隱隱；傷及腎絡，可見尿血、蛋白尿；熱毒熾盛者，常見高熱、兩顴紅斑、煩躁口渴、關節紅腫疼痛、皮膚散在瘀斑瘀點、口舌生瘡、小便短赤、雙下肢浮腫、舌紅絳、苔黃、脈洪數。藥用蒲公英、白鮮皮、半枝蓮、白頭翁、敗醬草、金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒之品。葉天士認為“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故熱入營血者，加水牛角、牡丹皮、生地黃、茜草、赤芍、白茅根、紫草、青蒿等清熱涼營；熱傷腎絡者，常表現為腰膝酸軟、雙下肢水腫、伴血尿、蛋白尿、舌黯、苔黃、脈細數，常選用菟絲子、酒黃精、金櫻子、枸杞子、覆盆子等補腎固精，黃柏、知母清利下焦虛熱；尿血明顯者，酌加大薊、小薊、藕節炭、大黃炭、血余炭等清熱涼血化瘀之品。

2.2.2 活血利水，通絡祛瘀

本病病情纏綿難愈，日久則臟腑虛弱，陰陽氣血不相順接，脈道不充，氣虛不足以推動血液流動，則瘀阻脈絡，故《醫林改錯》有“久病入絡為血瘀”之說。瘀水互結者常見面色黧黑，全身關節刺痛，痛有定處、拒按，肌膚甲錯，腰痛，唇色瘀黯，雙下肢浮腫，舌紫黯、舌下脈絡瘀滯，脈細澀。水腫明顯者，常選用五加皮、豬苓、澤瀉、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、車前子等利水祛濕；瘀血明顯者，常用當歸、丹參、紅花、桃仁、益母草、三七、雞血藤等活血化瘀生新；伴關節肌肉疼痛者，加桂枝、蟬蛻、皂角刺、延胡索、川芎、威靈仙、路路通等溫經祛風、通絡止痛；血瘀更甚，惟蟲類藥物性善走竄，搜風剔絡，可用燙水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍、鱉甲等破血逐瘀之品。

3 典型病例

案例1：患者，女，28歲，2014年2月16日初診。7年前曾于外院行腎穿刺確診為“狼瘡性腎炎”，經激素、環磷酰胺等免疫抑制劑治療后病情反復，尿蛋白持續++～+++。半年前出現雙下肢浮腫反復發作，查尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量2.9 g?，F每日服潑尼松30 mg?？滔拢壕氲》α?，關節肌肉酸痛，手背膚色蒼白粗糙，指尖赤白肉際處殷紅，面部痤瘡，雙下肢輕度水腫，月經量少，納眠一般，二便尚可，舌紅，苔少，脈細數。中醫診斷：水腫，辨證屬肝腎虧虛，陰虛內熱。治法：補益肝腎、滋陰清熱。方藥：青蒿（后下）15 g，女貞子30 g，酒黃精20 g，丹參10 g，石斛15 g，鱉甲（先煎）10 g，熟地黃15 g，茺蔚子15 g，山藥10 g，甘草5 g，太子參15 g，茯苓15 g，烏梅10 g，墨旱蓮15 g。7劑，水煎服。

2014年3月7日二診：雙下肢水腫消失，仍疲倦乏力，關節酸痛，手背蒼白粗糙，指尖赤白肉際處殷紅，面部痤瘡如前，月經推遲、量少，舌紅，苔薄白，脈細。復查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.8 g。守方去石斛，加燙水蛭3 g、黃芪30 g、紫草10 g。繼服7劑。

2014年4月7日三診：關節酸痛緩解，面部痤瘡減輕，手指、手背稍潤，月經稍改善，舌質淡，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細。復查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.5 g。守方去茯苓，加蓮子心5 g、黃芩10 g、麥冬20 g。繼服7劑。

2014年6月9日四診：癥狀基本消失，面色可，手背膚色澤潤，舌質淡紅，苔薄白，脈弦滑。復查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量0.5 g。守方加減調理至今，潑尼松劑量調至每日5 mg。

按：本案患者病程日久，加之長期服用激素，灼傷肝腎陰津，結合舌脈，辨證為肝腎虧虛，陰虛內熱，故治以補益肝腎、滋陰清熱為法。方中酒黃精、女貞子、墨旱蓮善補肝腎，填精髓，充養先天；山藥、茯苓健脾養胃，顧護后天；青蒿、鱉甲清退虛熱；熟地黃、石斛、太子參養陰增液；丹參、茺蔚子清熱涼血平肝；烏梅味酸合甘草味甘，酸甘化陰。二診時癥狀稍緩解，但月經推遲、量少，舌紅，苔薄白，脈細，故守方去石斛，加紫草、燙水蛭增強活血化瘀之功，黃芪大補元氣，氣行則血行。三診時，患者癥狀明顯減輕，舌脈提示心火熾盛，守方去茯苓，加蓮子心、黃芩、麥冬清心火。四診時，癥狀基本消失，故守方以鞏固療效。本案患者以肝腎虧虛為本，陰虛內熱為標，而本虛勝于標實，故治以滋補肝腎為主，清退虛熱為輔，主次有序則療效顯著。endprint

案例2：患者，女，30歲，2015年5月18日初診，主訴：全身肌肉關節酸痛伴乏力2月。2年前曾于外院行腎穿刺確診為“狼瘡性腎炎”，現口服潑尼松每日30 mg?？滔拢浩＞敕α?，面頰對稱性蝶形紅斑，全身肌肉關節酸痛，指尖赤白肉際處殷紅，納眠可，二便調，舌淡黯，苔薄黃，脈弦細數。尿常規示：蛋白+，隱血+++。血小板138×109/L。中醫診斷：陰陽毒，辨證屬熱毒傷絡，肝腎陰虛。治以清熱解毒涼血、補益肝腎。方藥：墨旱蓮15 g，白鮮皮15 g，麥冬15 g，敗醬草15 g，川芎10 g，槐花10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，酒黃精15 g，赤芍10 g，黃柏10 g，女貞子15 g，徐長卿10 g，藕節炭10 g，醋延胡索10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2015年5月25日二診：疲倦乏力稍改善，面頰對稱性蝶形紅斑稍緩解，全身肌肉關節酸痛減輕，指尖赤白肉際處仍殷紅，咽喉紅腫疼痛，納眠可，二便調，舌淡黯，苔薄黃，脈弦細數。復查尿常規示：尿蛋白-，隱血+++。血小板182×109/L。守方去生地黃，加水牛角15 g。繼服7劑。

2015年6月8日三診：疲倦乏力明顯改善，面頰對稱性蝶形紅斑消失，全身肌肉關節酸痛明顯減輕，指尖赤白肉際處色淡紅，納眠可，二便調，舌淡黯，苔薄，脈弦細。復查尿常規示：尿蛋白-，隱血++。血小板237×109/L。守方去水牛角，繼服14劑。

2015年7月28日四診：癥狀基本消失，舌淡黯，苔薄白，脈弦細。復查血象、尿常規均正常，潑尼松減量至每日15 mg。后間斷復診調整激素劑量，至今病情平穩，未復發。

按：結合本案患者面頰對稱性蝶形紅斑、指尖赤白肉際處殷紅之癥狀及舌脈之象，辨證屬熱毒傷絡，肝腎陰虛。又久病不愈，且長期服用激素，耗津傷液，故治以清熱解毒涼血，兼補益肝腎為法。方中白鮮皮、敗醬草、槐花、赤芍、徐長卿、藕節炭清熱解毒、涼血活血，女貞子、墨旱蓮、酒黃精、麥冬、生地黃補益肝腎之陰，牡丹皮、黃柏養陰透熱，川芎、醋延胡索活血祛風止痛。二診時癥狀均緩解，但咽喉紅腫疼痛，遂改生地黃為水牛角，因其性苦寒，長于清熱解毒、涼血利咽。三診時，癥狀明顯改善，舌淡黯，苔薄，脈弦細，熱象減輕，故去水牛角，守方14劑鞏固療效。本案患者以瘀熱邪毒灼傷血絡為標，肝腎陰虛為本，而標實勝于本虛，故治以清熱解毒涼血為主，滋養肝腎為輔，標本分明對癥下藥，方為正治。

4 結語

王師認為，LN以肝脾腎虧虛為本，熱毒血瘀為標，本虛標實，內外合邪而發，故治療上當先分清標本虛實、輕重緩急，靈活采用補益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等方法，可明顯提高療效，并能有效避免不良反應和降低復發風險，從而改善患者預后。

（收稿日期：2016-09-27）

（修回日期：2017-09-04；編輯：梅智勝）endprint