經皮脊柱內鏡手術發展的思考

劉曉光

（北京大學第三醫院骨科、疼痛科，北京，100191）

經皮脊柱內鏡是近年來國內發展最為迅速的脊柱微創技術。張西峰和Anthony T Yeung等在2017年發表的中國脊柱內鏡發展歷程回顧文章中指出，在2010年國內僅有不到30名醫生每年可以完成100例以上的經皮脊柱內鏡手術，而到了2016年，能達到此標準的醫生已經有200～300名。每年完成的脊柱內鏡手術約有50 000～60 000例，占脊柱外科手術的10%左右，且這一數字和比例還在迅速增長[1,2]。

觀察最近五年國內脊柱內鏡發展特點如下：①學術氛圍特別濃厚，幾乎每個周末都有數個脊柱內鏡的學術會議舉行，也使得技術迅速的從省市級醫院下沉到縣級醫院；②許多醫生和企業提出了自己的技術和工具改進；③脊柱內鏡技術的適應證迅速擴大，不斷有醫生嘗試用內鏡去解決過去開放脊柱手術解決的疾??；④脊柱退變性疾病多科共治的情況，使得脊柱內鏡成為開展科室最多的內鏡手術，包括骨科、疼痛科、神經外科、康復科、介入科、運動醫學科等均在積極開展此項技術；⑤手術量增長帶來了學術論文發表的井噴，韓國學者Jin-Sung Luke Kim統計指出，中國學者脊柱內鏡領域論文發表量位居世界第一，占30.15%。

一項新技術的發展一般會經過技術摸索并逐漸成熟、井噴并指征擴大、長期隨訪、發現問題并解決問題等階段后逐漸成為穩定成熟的技術。脊柱內鏡手術亦如此，只有正確認識到他的潛在風險，才能幫助更多的醫生順利度過學習曲線，成為成熟的脊柱內鏡醫生。

1.手術指征的擴大[3]

手術指征的擴大包括以下幾種情況，一種是非特異性下肢放射痛，影像學上沒有明顯的壓迫，診斷不明確，有醫生把脊柱內鏡作為一種探查性手段，還有就是重度椎管狹窄、脊柱失穩等顯然不適合內鏡減壓的情況，以“病人要求做微創”的“手術指征”施行脊柱內鏡手術，以上兩種情況均有很高的幾率導致術后療效不滿意甚至加重，也會給醫生造成較大的心理負擔。

另外一種情況是診斷明確的腰椎間盤突出癥，不經過保守治療，過度積極的早期施行脊柱內鏡手術。腰椎間盤突出癥的治療應該是一個序貫治療的過程，包括休息、改變生活習慣、藥物治療、介入治療、微創手術和開放手術。脊柱內鏡手術雖然對軟組織損傷很小，但是其本質上仍是一種椎間盤減壓手術，其對纖維環和后縱韌帶的破壞與Love LG 1939年提出的后路開窗椎間盤切除手術并無本質區別。一般說臨床診斷明確的腰椎間盤突出癥病人僅約有10%～20%的比例需要接受手術治療。教科書上關于手術適應證章節第一條就是病史超過半年，保守治療無效，保守治療時間至少6周。因此未經系統保守治療，早期施行脊柱內鏡手術也屬于手術指征的擴大[4]。

2.多科室開展下的學習曲線問題

相比較胸腔鏡、腹腔鏡等成熟的內鏡技術，脊柱內鏡是一項相對較新的技術，再加上開展脊柱內鏡的科室多達近十個，造成了目前并沒有統一的脊柱內鏡培訓及準入制度?；臼情_展較早及較多的醫院、部分脊柱內鏡廠家在進行培訓，培訓形式各不相同，受訓醫生專業背景也不相同，有的醫生會接受3個月到半年的?？婆嘤?，有的醫生接受2到3天培訓就開展手術。

目前一個基本的共識是醫生從事開放脊柱手術的年限和熟練程度，與其開展脊柱內鏡手術的學習曲線沒有必然的關系，脊柱內鏡風險與并發癥的發生一般在開展手術的早期。韓國Wooridul醫院10 228例脊柱內鏡手術的回顧性研究里有一項有意思的統計分析，文中比較了全部42名醫生和其中3名最有經驗的醫生的脊柱內鏡手術后翻修率和術后殘留發生率，結果具有顯著差異，提示早期開展手術較容易出問題[5]。國內新橋醫院團隊亦發表過一系列脊柱內鏡并發癥與學習曲線問題的論文[6]，基本結論也是并發癥基本發生在學習曲線的早期。除去以上正式發表的學術論文，最近幾年在國內火爆的脊柱內鏡浪潮下掩蓋著的嚴重并發癥，如嚴重的神經損傷、大血管損傷等屢屢發生。

因此，在目前中國脊柱內鏡手術量已經位居全球第一的情況下，我們應該更多的拿出我們自己的隨訪數據，提出規范化的培訓體系，讓更多的醫生在開展的過程中規避手術風險。最近幾年本團隊評審了許多脊柱內鏡領域的學術論文稿件，多是在講技術創新、高難度手術，很少有長期隨訪研究，這也是值得注意的問題。

3.脊柱內鏡是不是最終治療？

脊柱退變性疾病的發生發展是一個長期的病理生理過程，經皮脊柱內鏡手術是在疾病發展的嚴重階段，對致病性壓迫進行減壓。無論是開放手術還是內鏡手術，都是不得已而為之的手段。以腰椎間盤突出癥為例，固定融合手術會引起鄰近節段退變的問題。單純的突出間盤摘除術會有術后同節段復發的問題，復發率與術后隨訪年限相關，因為單純的突出椎間盤摘除術開展已經有幾十年的歷史，因此有一些長期隨訪的數據發表，比如日本學者Keskimaki等報道的25 366例椎間盤切除病例4年隨訪的復發率是12.3%，9年隨訪的復發率為18.9%。內鏡下腰椎間盤摘除的文獻報道復發率在0.8%～6%之間，存在的問題是內鏡下腰椎間盤摘除術后復發率的隨訪時間一般在2年內，5年后甚至10年后的復發情況，還需要等待更長時間的隨訪數據[7]。

把整個脊柱開放手術進行金字塔形分類，頸腰椎退變的手術占據著金字塔的塔底，是脊柱外科醫生的日常工作，復雜的頸胸腰椎手術位于塔中，脊柱畸形矯形手術、上頸椎手術、胸椎手術、脊柱腫瘤手術位于金字塔的塔頂。如前所述，目前在中國脊柱內鏡手術占據脊柱手術的10%，未來有希望達到50%～60%，但是主要還是針對頸腰椎退變疾病，是脊柱手術干預措施的重要組成部分，不存在替代開放手術的問題。

對于一些具有復發高危因素的病人，比如明顯的終板炎、高齡椎間盤嚴重退變、超重等，接受內鏡手術后復發了，是不是應該考慮融合手術。對于開放手術病人，術后發生了鄰椎病，如果鄰近節段穩定性尚可，那么內鏡下的減壓將是十分理想的補救措施。

4.小結

脊柱內鏡手術是“微創”手術，但不是“無創”手術，更不是“無風險”手術，如果能正確認識其特殊的學習曲線，并進行合理的適應證選擇，他會具有非常廣闊的發展前景。