宮頸殘端插植配合體外放療在宮頸殘端癌中的應用

， ，，，

(福建省腫瘤醫院放療科，福建 福州 350014)

宮頸殘端癌是婦科惡性腫瘤中較特殊的類型，子宮次全切除術后其中l%～3%的患者會發生宮頸殘端癌[1]。對于Ⅱb期以上需要行根治性放療的病例，因子宮體缺如，腔內放射源的放置受限，使得放療靶區劑量分布不理想，正常組織受量增加，降低了局部控制率，增加了并發癥發生率[2]。本研究探討經陰道將施源器直接插入宮頸殘端腫瘤，給予后裝插植放療，并配合體外調強放療，為宮頸殘端癌提高局部劑量及保護正常組織提供一個有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料入組福建省腫瘤醫院2009年10月至2016年3月收治的經病理證實的宮頸殘端癌患者15例，年齡34～65歲，中位年齡47歲；病理類型：鱗癌12例，腺癌2例，腺鱗癌1例；臨床分期：Ⅱb期10例，Ⅲ期5例(其中Ⅲa期2例，Ⅲb期3例)。

1.2治療方法

1.2.1 體外調強放療 患者仰臥位，給予真空墊及體膜固定，行CT定位，掃描范圍從胸12至坐骨結節下緣3 cm，掃描層厚5 mm，獲取定位圖像，在三維治療計劃系統內由2名以上放療醫師和放射物理師計算實體腫瘤靶體積(GTV)、臨床靶區(CTV)和計劃靶區(PTV)，并進行膀胱、直腸、乙狀結腸等重要危及器官勾畫，利用Pinnacle系統采用多葉光柵適形技術，設計7個非共面等中心照射野，使95%以上的等劑量曲線覆蓋PTV，并保證危及器官的耐受量及熱點未落在危及器官內，用6 MV-X線照射，48.0～50.4 Gy，分割為1.8～2.0 Gy/次，1周5次，共24～28次完成。

1.2.2 宮頸殘端插植近距離放療 所有患者外照射結束后均再次給予MRI檢查以明確殘存腫瘤，插植前30 min給予嗎啡10 mg皮下注射止痛，留置導尿管并排空膀胱、直腸，插植時取截石位，在B超引導下從陰道放置宮頸殘端插植管，插植設計時遵循以下3個原則：1)插植針盡可能穿過腫瘤的中心；2)插植針角度盡可能??；3)盡可能采用多針插植，尤其是腫瘤較大者。插植完成后陰道填塞濕紗布固定施源器并進行CT掃描定位，掃描前膀胱灌注生理鹽水100 mL，范圍從第4腰椎下緣至坐骨結節下緣2 cm，掃描層厚2.5 mm，結合婦科檢查、治療前及現有MRI進行靶區勾畫，包括高危臨床靶區(HR-CTV)，直腸、膀胱、乙狀結腸、小腸外輪廓為危及器官。利用PLATO治療計劃系統進行三維宮旁插植后裝放療及體外調強逆向治療計劃設計及優化。綜合評價HR-CTV覆蓋情況，危及器官受照體積及劑量。A點及HR-CTV作為處方劑量參考點，使90%以上的等劑量曲線覆蓋HR-CTV，直腸、膀胱、乙狀結腸、小腸<80%處方劑量。使用荷蘭核通公司的192Ir高劑量率后裝治療機進行治療，放射劑量24.0 Gy/4次，2次/周。每次放療完成后均拔出插植管，并給予口服抗生素預防感染，下次放療時重新插植并制定放療計劃。

1.2.3 觀察指標 放療相關并發癥按照美國腫瘤放射治療協作組和歐洲癌癥研究中心(RTOG/EORTC)1988年的放射反應評級標準評價，自放療開始之日起3個月之內發生的為急性放射反應，3個月后發生的為慢性放射反應。

1.2.4 隨訪 所有患者放療結束后1個月隨訪1次，以后每1～3個月隨訪1次，2 a后每6～12個月隨訪1次，中位隨訪時間27(13～69)個月，無失訪病例。

2 結果

2.1插植結果15例患者插植每次完成后給予定位CT，插植位置均合格；插植過程及插植完成后出血量少，疼痛輕，可耐受，且無感染發生。后裝計劃通過PLATO治療計劃系統評估均能符合HR-CTV及危及器官限量要求。

2.2近期療效及并發癥全組15例患者中，CR 14例，PR 1例，中位生存時間為23(13～69)個月，其中2例因遠處轉移死亡,1例于治療后16個月肺轉移死亡，1例病理為腺癌患者于治療后18個月局部復發，經再次治療后未控，出現全身多處轉移后死亡。隨訪期間出現近期并發癥5例(1例為1級膀胱反應，4例為1級直腸反應)，出現遠期直腸反應(大便帶血及偶發腸道痙攣)2例，未發現膀胱遠期并發癥。

3 討論

宮頸殘端癌由于子宮體已被切除，在腔內放療過程中給予常規的單管或三管放療時，沒有子宮體的前提下，使腫瘤照射劑量受到影響，對膀胱及直腸等危及器官的放射損傷增加；由于危及器官的限制，A點及HR-CTV劑量比一般宮頸癌劑量更低，而如果通過外照射做補充放療則會加重了危及器官的放射損傷，嚴重影響療效和患者的生活質量。隨著放療技術的不斷發展，基于CT的三維內照射可更好的提高靶區劑量及保護正常組織[3]，本研究通過宮頸殘端插植近距離后裝放療技術的應用，使得危及器官的受量得到一定的控制，并相應在內照射的情況下提高了A點及HR-CTV的劑量。

Dimopoulos等[4]報道，三維后裝計劃能夠提高靶區的覆蓋率。在危及器官的保護上，行三維劑量優化后能夠使施源器布針原則擺脫于巴黎系統的規則限制，更有利于插植后裝近距離治療[5]。在本研究中是通過插植管代替了常規管，合理的插植布源使放射源能夠直接通過插植管達到宮頸殘端腫瘤的頂端，且由于多根施源器的插入，HR-CTV能得到更加良好的覆蓋。本研究中所有患者在外照射調強放療48.0～50.4 Gy后再給予后裝插植放射劑量24.0 Gy/4次，劑量幾乎與子宮體完整的宮頸癌相當，整體治療效果較好，近期及遠期并發癥較低。隨訪過程中僅1例患者出現局部復發，該例復發分析原因與該患者為腺癌，對放療不敏感所致，相關文獻[6]也報道了類似結果。

綜上述，體外調強放療配合經陰道進行組織間插植近距離治療能夠將宮頸殘端病灶提高至較高的根治劑量，操作安全，固定良好，患者能耐受，危及器官得到較好保護，無膀胱、直腸穿孔及瘺口形成等嚴重并發癥出現，為治療宮頸殘端癌的有效治療方法。因部分病例隨訪時間較短，其遠期療效及并發癥有待進一步觀察。