腹腔鏡下采用倒刺線連續性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端療效的探討

陳峻灝，衛國槐，黃俊毅，李曉平

(1.江門市中心醫院江海分院普通外科，廣東 江門 529000；2.江門市中心醫院胃腸外科)

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一，闌尾切除術是治療闌尾炎確切有效的手段。采用腹腔鏡行闌尾切除，具有視野廣闊、容易發現闌尾、清除膿液徹底及傷口感染率低等優點，已經在臨床中普遍使用[1]。腹腔鏡闌尾切除的手術關鍵點在于殘端的處理，有學者認為采用腹腔鏡包埋闌尾殘端技術難度較高，建議采用電凝燒灼殘端粘膜即可，不予包埋[2]。但也有學者認為，不包埋闌尾殘端引起術后闌尾殘株炎及糞漏的概率升高，建議予以包埋[3]。傳統的闌尾殘端包埋是采用荷包縫合法，但該方法在腹腔鏡下操作較為困難，對術者技術要求較高，本人在手術實踐過程中，通過總結發現，采用倒刺線(V-LOCK)連續性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端，方法較為簡單且包埋效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧2016年1月至2019年8月期間，在江門市中心醫院總院及分院同一醫療小組中，接受腹腔鏡闌尾切除手術的患者。排除標準：①既往有腹部手術史；②既往有闌尾膿腫；③患者存在中腸旋轉不良。經過篩選，共有106例患者，其中46例采用傳統的荷包縫合法處理闌尾殘端為A組，60例采用了倒刺線連續性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端為B組?；颊叩囊话阗Y料見表1，兩組患者的基線資料沒有顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的基線資料情況

1.2 手術方法

傳統荷包縫合法：氣管內麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，于臍上置入10mm TROCAR作為觀察孔，于臍部左側5cm處及左恥骨結節內上方分別置入5mm TROCAR作為操作孔，置入腹腔鏡探查腹腔，于右側髂窩尋獲闌尾，采用超聲刀離斷系膜至闌尾根部，采用圈套器分別在闌尾根部及根部上方0.1cm處雙重結扎，在套扎線上方0.1～0.2cm處剪斷闌尾并取出腹腔。采用3-0 可吸收縫合線予逆時針方向在闌尾殘端處行荷包縫合，并包埋殘端。

倒刺線連續性漿肌層縫合法：麻醉方式及闌尾切除步驟同上，采用柯惠3-0 V-LOCK縫合線包埋殘端，首先在距離殘端頭側約1cm處的回盲部正常組織處進針縫合并交鎖固定，在殘端兩側約1cm處的回盲部處進行漿肌層縫合，一共縫合3針，則可以完整地包埋闌尾殘端。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者包埋殘端的時間；闌尾包埋是否成功(包埋成功定義為一次性荷包縫合或3針法漿肌層縫合能否順利包埋闌尾殘端)；盆腔殘留感染定義為患者術后出現右下腹壓痛或反跳痛，伴白細胞升高；術后排氣時間及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，連續變量采用t檢驗，分類變量采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

B組包埋時間明顯短于A組，同時包埋成功率及術后肛門排氣時間也短于A組，兩組比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況的比較

與A組比較，*P<0.01

3 討 論

開放的闌尾切除術作為治療急性闌尾炎的標準手術方式，有著一整套規范的手術流程。隨著微創外科的發展，腹腔鏡闌尾切除術被越來越多的醫療中心認可，但該手術方式仍沒有一整套規范，包括穿刺口的位置、殘端的結扎方式、闌尾殘端是否包埋，仍存在爭議。Lars等[4]認為，采用組織夾封閉闌尾殘端即可，無需包埋闌尾殘端。Partecke等[5]認為，采用切割閉合器即使不包埋闌尾殘端，也取得良好效果。但切割縫合器費用較高，不適合在中國基層醫院推廣。林琳等[6]認為腹腔鏡闌尾切除術后，包埋闌尾殘端有助于降低術后闌尾殘端瘺的可能。我院自2007年開始進行腹腔鏡闌尾切除術，在2010年以前常規不包埋殘端，術后出現闌尾殘端瘺的風險約為1%～2%。通過手術方式的改進，后續常規包埋闌尾殘端，再無發生闌尾殘端瘺的病例。因而筆者認為包埋闌尾殘端有助于降低術后闌尾殘端瘺的風險。

對于初學者而言，如何在腹腔鏡下進行荷包縫合包埋殘端，具有一定難度。尤其對于盲腸后位的闌尾，操作則更難。孫軼等[7]認為腹腔鏡荷包縫合法對于盲腸后位的患者效果不佳。因而本人通過總結臨床實踐，認為采用倒刺線(V-LOCK)連續性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端，方法簡單，包埋殘端效果理想。

由于腹腔鏡是通過二維畫面進行操作，對術者腔鏡器械的精準定位要求較高，采用常規的荷包縫合法，需要進行反向縫合，難度較高；即使順利縫合荷包后，在只有單人操作的情況下，也難以把殘端塞進荷包線內。張冬輝等[8]提出了倒8字闌尾殘端包埋法，認為包埋效果優于荷包縫合法。但對于闌尾殘端腫脹或回盲部腫脹的患者，倒8字殘端包埋法的包埋效果仍不理想。陳亞東等[9]也認為荷包縫合法難以處理回盲部水腫的患者。

倒絲線(V-LOCK)是一種新型的縫線，線上帶有細小的倒勾，縫合后能自動鎖緊組織，不需要打結。本研究顯示，B組利用倒刺線進行連續性漿肌層縫合，不需要倒針操作，縫合簡單，在與A組的對比中發現，其縫合包埋的時間更短(P<0.01)。同時B組包埋闌尾殘端成功率高達98.33%，顯著優于A組(P<0.01)。分析其原因有以下幾點：①對于盲腸后位或外側位的闌尾，此法可以通過縫線牽拉回盲部，在縫合與牽拉之間相互切換，更利于組織暴露與縫合；②倒絲線每進行一次漿肌層縫合，都會自動鎖緊回盲部漿肌層，有利于殘端自動包埋；③對于回盲部炎癥腫脹明顯的患者，漿肌層縫合宜深而寬，避免組織切割；④對于闌尾殘端水腫明顯的患者，若3針連續性漿肌層縫合仍未能較好的包埋殘端時，可以適當再繼續縫合1～2針，直至包埋滿意為止。

總之，采用倒刺線(V-LOCK)連續性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端，方法簡單且包埋效果顯著，值得推廣。