從《程氏家傳兒科秘要》淺談程康圃學術思想

張心悅

《程氏家傳兒科秘要》[1]是由張覺人先生保存并整理的《兒科秘要》原抄本的副本，《兒科秘要》一書出版于1893年，為清代兒科名醫程康圃所著。程康圃，名德恒，廣東高明人，根據《兒科秘要》出版年代推測其為清朝道光至光緒年間人，書中序言介紹程氏六代業醫，兒科最良，雖然弱冠即開始行醫，但是直到晚年才著書出版，傳播其學術經驗，其著作代表了清代嶺南地區較高的兒科水平?，F從《程氏家傳兒科秘要》對程康圃之學術思想進行總結，并歸納分析如下，望對兒科臨床診治有所裨益。

1 八癥六治

《程氏家傳兒科秘要》一書將“八癥六字之治法”言之為兒科捷徑。這其中八癥指八類病癥，分別為：風熱、急驚風、慢驚風、慢脾風、脾虛、疳積、燥火、咳嗽；六字指三種治法，分別為：平肝、補脾、瀉心。程康圃提煉出此八癥是因為在臨床醫療實踐之中，此八癥在兒科中最為常見。小兒有其特殊的生理病理特點，即“臟腑嬌嫩、形氣未充，生機蓬勃，發育迅速”。因而小兒臟腑器官及功能發育不成熟，衛外不固，容易感受外邪侵襲，并且乳食不能自節，如果喂養不當，則容易飲食內傷。同時小兒生長發育迅速，但稚陰稚陽，陰陽二氣皆未完善，此特點使小兒患病后既康復迅速，又容易傳變。程康圃的思想受到錢乙等醫家的影響，在前人“五臟主病”的基礎上總結自己的兒科經驗，認為“肝常有余，脾常不足，心火常炎、染病皆由此故”，進而凝練出六治之法。

程康圃認為“兒外感之風或內生之風，則肝木先受之。譬如天地有風，則樹木先搖動之，故肝屬木主風”。所以在其理論中，平肝平木為先，治法外則息風內則柔肝，程氏平肝喜用鉤藤、薄荷、柴胡等藥。又因為肝木克脾土，“脾虛是肝木乘而克之，其脾越困”，肝氣郁結后則脾虛不能運化水谷，進而疳積，所以小兒健脾之法，常常離不開疏肝理氣、化濕健脾、消積導滯。由于補益藥物多滋膩，難以運化，所以補脾時需合用行氣藥物，這就是程氏書中“用補脾必兼行滯之藥，不然反滯而傷藥食”?？杉庸妊?、杏仁、莪術、檳榔等藥補消并行。心屬火臟而惡熱，小兒生長旺盛，陽常有余，肝亦常有余，所以心火易旺。譬如燥火之癥，是心主火，火太旺而燥熱生；咳嗽之癥，是心火克肺金，肝木旺，反勝肺金而成咳脾虛受濕，生痰壅肺而成嗽。若使用瀉心治法則瀉去了君源之火，其他各經之熱自然得到緩解，故常以生地、連翹、淡竹葉泄心火。

2 四診合參，尤重望診

兒科因其“有病不能言”又稱“啞科”，只能通過醫者度其氣候消息而決之，所以需要望聞問切四診合參，來獲取更多的有效信息診斷疾病。在程氏一書中，將四診歸納為“二診”及“二要。其中“二診”為看小兒手紋以及診脈之法，“二要”則指問診要訣以及外診秘要。外診方面，程氏結合五臟與五官的關聯，觀察口、眼、唇、鼻、舌、腹等外表之情況時往往結合具體病癥，以期得到相對全面的分析。問診方面以發熱、口渴以及二便作為詢問的重點。將這三者作為問診重點是因為小兒常不能準確表達不適，而是否發熱，二便如何以及飲水量的變化則可由家長直接觀察，因此可以得到相對客觀的描述，程氏以此來區分患兒的虛實寒熱。

程氏尤其重視望診，在《程氏家傳兒科秘要》一書中詳述診手紋法及小兒面部望診，繪手紋十八式以識別諸癥，又以小兒面部屬位圖以望神色，審苗竅以助診斷。程氏書中載手紋十八式以圖紋辨證，刪繁就簡，便于臨床操作，又言“一色手紋，主一病癥。又有兩色主兩癥者當相兼而看……間有三色相兼，四色相兼者，總之有紋則有病自可類推”。比如浮而紫是里熱，帶短開叉則夾驚，帶長開叉則夾食。同時將指紋與手脈部位臟腑結合起來，一同參看，“右手紋浮紫為脾經風熱……左手紋浮紫為肝經風熱”，脈紋相應，合而看之，各紋各脈所致合病自可類推。其手紋圖中各圖示主病與兒科歷代其他醫家并無顯著區別，其圖示優點在于清晰明了，注重實用效果。

3 外治諸法

程氏所著《兒科秘要》一書總結了許多實用的外治方法，其中敷貼、外涂、滲藥、臍療等多種治法在現代臨床仍廣為應用。慢脾風癥中有兩種外治法，分別是止瀉外治法以及有汗外撲法。其中止瀉外治法是“用胡椒、丁香、肉蔻大者三個為末、入灰面，燒酒搓成團，做餅子如碗口大者三枚。煎熟后以一枚貼臍上，兩枚分貼兩足肚以帶束緊”?，F代臨床治療實踐當中，見小兒泄瀉色淡質稀，手足不溫者，用此法配合以補脾止瀉之湯劑，效甚佳。有汗外撲法則是“用麻黃根、龍骨、牡蠣共末以蹂布或沙袋裝此末向有汗處撲之，如敷粉狀”。程氏善用外治法治療小兒口內諸癥，不論是口爛、唇爛、重舌抑或是木舌、重顎、喉內百毒噎塞，妨礙飲食者，均可用以上梅片及冰硼為主的加味冰硼散加減，外擦、生蜜調搽或吹入喉內，程氏記載此法功效最速，半日即愈?？趦戎T癥均采用外治之法，可以使藥物直達病灶，藥性得以最快發揮效果。同時中藥粉劑有較強的生物黏附性，尤其在潰爛病灶黏附時間長，藥物還可以經黏膜吸收，進入血液循環，內外兼攻，治愈疾病。瘧疾論治中記錄發冷敷臍法以“草果仁一錢、北辛一錢、牙皂五分、蒼術一錢、鹿耳苓三錢，共分為兩份，用時先放末在碗內以酒潤濕，后和雞蛋一枚攪均，在鍋內煎餅一個，當在病未發的時辰內，以餅貼肚臍上，用帶束緊，此切瘧外法、甚效?！贝朔ìF代較少使用，然而其同脾虛泄瀉外用之法，選用神闕穴外敷藥物，《厘正按摩要術》曰“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕?！鄙耜I穴是人體的重要穴位，能總理人體諸經血脈，通過各經脈氣血的運行，來聯絡五臟六腑，調節陰陽。用藥取神闕穴，可以使藥效迅速滲透入臟腑，以治愈疾病。此種種外治之法，不僅方便易行，還有效地增加了治療效果，在當下大力倡導綠色治療之際，對門診工作大有裨益。

4 人文醫德

嶺南地區曾有過多次文人南遷的歷史，在該地區傳播中原文化，同時受到近代西方醫學的影響，形成了衷中參西、中西醫相結合的醫學模式，傳承與創新并重。程氏從醫數十載，有著高尚的醫德，書中指出，雖然醫生以醫術作為求生之道，但也不能一心貪圖錢財，而是要存有濟世之心，“倘有癥治則常存父母之心，各盡生平所學必求病愈為念”?？床环仲F賤，不論貧富，均盡心盡力，一視同仁，“富者得其財與其解厄，貧者領其情與其消災”，即使出現病人不付診金的情況，也要本著“寧人負我勿我負人”之思想，遵行祖訓，濟世救人。如遇死癥難治，必須先明確告知，如果病人依然信任醫生并求診治，一定要用盡自己所學全力救治，這與現代臨床病情告知體系有著異曲同工之處。同時程氏書中提及此時不必計較錢財，不能見危而不救，更不能應酬順情了事，實乃一片濟世之心。程氏還強調去往患者家中出診必須“至誠禮貌”，這既是對主人家的尊重，也是對自己的尊重。遇到同行，謙恭以待，如果遇到技藝高于自身的醫者，應潛心學習請教，遇到醫技遜色于自己的醫師也萬不可以才智驕人。這些樸素但又真摯的醫德思想，現今依然值得大家尊敬、學習。

［1］［清］程康圃著，張覺人整訂.程氏家傳兒科秘要［M］.北京：學苑出版社，2009：9.