重癥顱腦外傷合并多發傷患者血糖指標與預后的關系

俞銀燕 胡達聰 華芳

急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分是臨床上評估重癥患者病情嚴重程度的常用指標。重癥患者發生應激性高血糖的概率較高，且與預后相關，但APACHEⅡ評分并未包括糖代謝異常指標。研究表明，血糖變異度是影響重癥患者預后的獨立危險因素，變異度越大則患者死亡的風險越高[1-3]。相比于糖尿病患者，血糖變異度對非糖尿病患者的影響更大[4]。研究認為，引起顱腦外傷及創傷后高血糖及血糖變異度升高的機制與應激狀態、炎癥反應、垂體和下丘腦機制障礙、手術、麻醉等多種因素有關[5]。血糖波動幅度增加既可發生血糖升高，也可發生血糖降低，低血糖也是引起重癥患者預后不良的獨立影響因素[6]。因此，單純的高血糖或低血糖可能無法全面地反映患者血糖情況，而血糖變異度能很好地彌補這一缺陷。本研究就重度顱腦外傷合并多發傷的患者各項血糖指標與預后的關系作一探討，為提高重癥患者救治成功率提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2017年6月入住本院ICU的90例重癥顱腦外傷合并多發傷患者為研究對象，平均年齡（52.0±20.2）歲。納入標準：年齡≥18周歲；APACHEⅡ評分≥15分；均在外傷24h內入院；入住ICU≥2d。排除既往有糖尿病史或患有甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病者。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、血糖指標檢查等基本資料。使用便攜式血糖儀（強生OnetouchUltraVueTM）檢測患者入住ICU 48h內手指末梢血糖值，監測1次/4h。按平均血糖分為3組（＜7.8mmol/L組30例、7.8～11.1mmol/L組50例、＞11.1mmol/L組10例），分析平均血糖與預后的關系；按血糖標準差分為3組（＜2mmol/L組 68例、2～4mmol/L組 20例、＞4mmol/L組2例），分析血糖標準差與預后的關系；按血糖變異度分為3組（＜15%組26例、15%～30%組56例、＞30%組8例），分析血糖變異度與預后的關系。血糖變異度=血糖標準差/平均血糖×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活患者與死亡患者血糖指標比較 以28d死亡作為判斷預后的標準（包括死亡和自動出院），存活74例，死亡16例。存活、死亡患者血糖分別為（8.63±1.53）、（9.54±2.95）mmol/L，血糖變異度分別為17%和31%。

2.2 血糖指標與預后的關系 平均血糖＜7.8mmol/L組、7.8～11.1mmol/L組、＞11.1mmol/L組患者分別死亡2（6.7%）、10（20.0%）、4（40.0%）例，3 組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；血糖標準差＜2mmol/L組、2～4mmol/L組、＞4mmol/L組患者分別死亡4（5.9%）、10（50.0%）、2（100.0%）例，3組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；血糖變異度＜15%組、15%～30%組、＞30%組患者分別死亡 0（0.0%）、11（19.6%）、5（62.5%）例，3組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。即隨著平均血糖、血糖標準差、血糖變異度的升高，病死率也升高。

3 討論

機體遭受嚴重創傷后引起的應激反應，多表現為交感神經興奮、腎上腺素、胰高血糖素分泌增加、胰島素抵抗等，從而出現應激性高血糖。有研究表明，血糖波動大是增加死亡風險的獨立影響因素，與血糖水平無關[7]。血糖變異度能反映血糖波動，與單純的高血糖、低血糖不能一概而論。目前評估血糖變異度的指標較多，無統一的標準。一項薈萃分析表明多項研究使用了共12個指標評估血糖變異度，目前較為常用的有血糖標準差、高血糖、低血糖、變異系數等[8]。一項研究表明與重癥患者預后相關的因素有血糖變異度大、處于較高應激狀態、胰島素抵抗、腸外營養輸入等[9]。

本研究結果發現，對于嚴重顱腦外傷合并多發傷患者，血糖標準差、血糖變異度較平均血糖能更好反映患者的預后情況；提示血糖波動不大的高血糖與死亡未見明顯相關，而血糖波動過大與預后的聯系較為緊密，即隨著血糖波動幅度的增加，病死率隨之增加。因此，減少血糖波動，避免低血糖發生，比單純降低血糖能更有效減少并發癥，從而改善預后。血糖變異度與預后相關的原因可能是機體對血糖波動過大的環境適應性較差，從而影響細胞生存，促進凋亡；另一方面，過大的血糖波動往往伴隨低血糖發生率的增加，低血糖會導致重要器官供能減少，影響代謝，甚至引起不可逆的大腦損害，最終影響預后。既往關于重癥患者強化胰島素治療與預后的相關性研究也表明強化胰島素治療并不能降低病死率，這與強化胰島素導致血糖波動增加、低血糖發生率增加有關，說明平穩地控制血糖更能改善患者預后[10]。血糖變異度增加會導致細胞氧化應激，增加細胞凋亡速度，損害內皮功能，具體機制尚需進一步研究證實。

在日常臨床工作中，建議在應用APACHEⅡ評分的基礎上，聯合其他預警指標如血糖變異度等綜合判斷重癥患者的預后。間斷單點血糖測定可能無法全面反映血糖變化，動態血糖儀能夠提供連續監測，更適用于重癥患者，以有效控制血糖變異度[11]。

綜上所述，重癥顱腦外傷合并多發傷患者血糖變異度與預后相關，需要重視并控制血糖穩定，避免血糖波動過大，從而改善患者預后。

[1]Krinsley JS．Glycemic variability:a strong independent predictor of mortality in critically ill patients[J]．Crit Care Med,2008,36(11):3008-3013．

[2]Donati A,Damiani E,Domizi R,et al．Glycaemic variability,infections and mortality in a medical-surgical intensive care unit[J]．Crit Care Resusc,2014,16(1):13-23．

[3]Farrokhi F,Chandra P,Smiley D,et al．Glucose variability is an independent predictor of mortality in hospitalized patients treated with total parenteral nutrition[J]．Endocr Pract,2014,20(1):41-45．

[4]Krinsley JS．Glycemic variability and mortality in critically ill patients:the impact of diabetes[J]．Diabetes Sci Technol,2009,3(6):1292-1301．

[5]Shi J,Dong B,Mao Y,et al．Review:Traumatic brain injury and hyperglycemia,a potentially modifiable risk factor[J]．Oncotarget,2016,7(43):71052-71061．

[6]Lacherade JC,Jacqueminet S,Preiser JC．An overview of hypoglycemia in the critically ill[J]．J Diabetes Sci Technol,2009,3(6):1242-1249．

[7]Kavanagh BP,McCowen KC．Clinical practice Glycemic control in the ICU[J]．N Engl J Med,2010,363(26):2540-2546．

[8]Eslami S,Taherzadeh Z,Schultz MJ,et al．Glucose variability measures and their effect on mortality:a systematic review[J]．Intensive Care Med,2011,37(4):583-593．

[9]劉朝暉,蘇磊,吳金春,等．多發傷患者血糖水平及血糖變異性與預后的相關性分析[J]．中國危重病急救醫學,2012,24(11):643-646．

[10]Clain J,Ramar K,Surani SR．Glucose control in critical care[J]．World J Diabetes,2015,6(9):1082-91．

[11]蔣海飛,曹茂紅．血糖變異性與危重癥患者死亡相關性的研究進展[J]．南通大學學報,2012,32(2):146-148．