以尿路結石為首發癥狀的甲狀旁腺癌1例

倪慶節 諸靖宇 李瑞鵬 宋晨 樓揚鋒 李軍華

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma,PC）在臨床上相當少見，有文獻報道該病占所有惡性腫瘤的0.005%[1]，占甲狀旁腺功能亢進癥患者的1%[2-3]；極易漏診，美國一項286例PC回顧性研究發現其漏診率高達86%[4]。本院2016年11月1日收治以尿路結石為首發癥狀的甲狀旁腺腺癌患者1例，現結合相關文獻對該病的診治過程作一探討，報道如下。

患者男，40歲。因“左腰痛2個月，加重伴發熱3d”入院?；颊呷朐呵?個月在外院行左輸尿管結石體外沖擊波碎石治療1次。有高血壓病史8年，有郁抑癥史4～5年，長期服用抗抑郁藥物治療，否認外傷手術史。查體：神志清，精神可，左頸部甲狀腺處可及約2.0cm×1.5cm腫塊，表面光整，質中，無觸痛，隨吞咽上下移動。腹軟，左側輸尿管行徑壓痛（+），雙側腎區無叩痛。實驗室檢查：血鉀 5.08mmol/L，血鈉 143mmol/L，血氯 109mmol/L，血鈣 3.52mmol/L，血磷0.79mmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，血肌酐116μmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）1012pg/ml，鱗狀細胞癌原1.60ng/ml；多次檢查血鈣為3.41～3.63mmol/L。泌尿系CT檢查示左腎多發小結石，左輸尿管中段結石。頸部B超檢查于甲狀腺左葉下極下方見一個大小約19.7mm×14.7mm的類圓形低回聲結節，邊界清，回聲欠均，CDFI示結節邊緣及內部均可見條狀血流信號。雙側頸部掃查可見數個橢圓形低回聲結節，邊界清，有包膜，內回聲欠均，左側較大者約18.6mm×7.0mm，右側較大者約 27.5mm×6.3mm。（1）甲狀腺左葉下極下方低回聲結節，甲狀旁腺腺瘤？（2）甲狀腺回聲稍增粗；（3）雙側頸部淋巴結探及。頸部CT檢查示甲狀腺體積較大，邊緣飽滿，被膜光整，未見明顯占位灶。增強掃描見右后葉局部斑點稍低密度，未見占位效應。甲狀腺左葉下極下方見一個大小約20mm×14mm的類圓形結節，邊界清，增強掃描見輕度較均勻強化。頸部及左側頜下見較小淋巴結影。甲狀腺體積較大，甲狀腺左葉下方類圓形結節，甲狀旁腺腺瘤首先考慮。

入住本院后首次檢查即發現高鈣危象，當即給予輸液、呋塞米針、降鈣素密蓋息針肌肉注射等控制高鈣血癥，經實驗室及影像學檢查確診：左腎多發結石，左輸尿管結石，甲狀旁腺功能亢進癥?？刂蒲}后再次行體外沖擊波碎石，結石粉碎后轉入外科治療。2016年11月15日在全麻下行左側甲狀旁腺腺瘤切除術，術后恢復良好。病理報告：（左）甲狀旁腺腺瘤，部分癌變；伴有纖維包膜血管侵犯和包膜外脂肪組織浸潤，未見核分裂和壞死，周邊切緣陰性。免疫組化：甲狀腺球蛋白（-），嗜鉻蛋白顆粒 A（+），突觸素（+），細胞角蛋白 19（+），甲狀腺轉錄因子 -1（-），細胞增殖指數（5%）；支持診斷。術后第2天復查血鈣 2.55mmol/L，PTH11.72pg/ml。隨訪至2017年9月，目前患者仍口服補鈣，血鈣維持在1.99～2.55mmol/L，PTH為 221.60～445.30pg/ml；影像學檢查未發現腫瘤復發及遠處轉移，泌尿系結石未復發；抑郁癥狀好轉。

討論PC好發于40～55歲人群，而甲狀旁腺腺瘤的發病年齡略高于PC，無明顯性別差異，兒童很少發生。PC的病因目前尚未明確，與PC有關的遺傳綜合征包括甲狀旁腺功能亢進癥-下頜腫瘤綜合征（HPT-JT）、多發性內分泌腺瘤病-1型、多發性內分泌腺瘤病-2型和孤立的家族性甲狀旁腺功能亢進癥[5]；也有頸部放療后或腎功能衰竭所致的繼發性、三發性甲狀旁腺功能亢進癥中發現的病例報告[6]。瑞典一項回顧性研究，發現PC與甲狀腺癌、甲狀旁腺腺瘤病史有關[7]。臨床上，PC以甲狀旁腺功能亢進癥、高鈣血癥所致的臨床癥狀為主要表現，常見有多尿、腎絞痛、腎鈣化、腎結石、骨痛、骨質疏松和病理性骨折等；此外，還可能出現消化系統及精神癥狀，如腹瀉、腹痛、消化性潰瘍、胰腺炎、倦怠和抑郁癥。無功能性PC主要表現為腫瘤增大的壓迫癥狀，如侵犯喉返神經導致的聲音嘶啞，40%～70%的患者在體格檢查時頸部可觸及腫塊，而甲狀旁腺良性腫瘤通常觸不到腫物。

實驗室檢查可確診甲狀旁腺功能亢進癥，但是難以區分PC與甲狀旁腺瘤。影像學檢查對甲狀旁腺腫塊的診斷有幫助，但也不能區分良惡性。頸部B超、CT及99mTc甲氧基異丁基異腈掃描對PC的診斷有一定幫助[8]，而CT、MRI對腫瘤轉移和術后復發的診斷具有重要價值。穿刺活檢很難作出診斷，且存在潛在轉移的可能，故建議手術病理確診[9]。有專家認為當患者有嚴重原發性甲狀旁腺功能亢進的表現，血PTH高達正常值的5～10倍或血鈣＞3.5 mmol/L；伴頸部腫塊，B超檢查示甲狀旁腺腫塊回聲不均、內有鈣化、邊界不清、與周圍組織或器官致密粘連與浸潤時，應懷疑為PC[10]。本例患者有甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現，合并泌尿系多發結石及抑郁癥，可觸及頸部腫塊，反復出現高鈣危象，血PTH、血鈣及B超檢查均符合上述標準。

目前公認腫瘤切除術包括同側甲狀腺及所有被侵潤軟組織在內的擴大切除術是治療PC的金標準[11]。有學者認為第一次完整切除腫瘤是根治PC、減少術后復發的關鍵[9，12]。放化療對PC均不敏感，且目前無推薦方案，PC患者的10年生存率為49.1%～70%[15-16]，復發率為40%～60%[16-17]，復發時首選轉移灶的擴大根治術進行治療。高鈣血癥往往是導致患者死亡的直接和主要原因，因此控制高鈣血癥是治療PC以及復發時無法再次手術的關鍵。對高鈣危象的處理，首選大量補液，同時給予呋塞米針快速利尿排鈣，當出現急性腎功能不全或腎功能衰竭時要緊急透析治療，可用雙膦酸鹽+降鈣素進行治療，硝酸鎵和普卡霉素也可用于高鈣血癥的治療。新型鈣敏感受體調節劑鹽酸西那卡塞可以安全有效地降低血鈣水平，有文獻報道降鈣素與糖皮質激素的合用可在24～48h內迅速降低血鈣[18]，另椎體骨轉移伴高鈣血癥者行椎體轉移灶穿刺射頻聯合骨水泥的治療可能有效[19]。本例患者僅行甲狀旁腺腫瘤全切術，術后定期復查并給予口服補鈣治療，隨訪至2017年9月未發現腫瘤復發及轉移，長期療效有待進一步觀察。

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