結直腸息肉摘除術后并發遲發出血原因分析及護理對策探討

卜煒琴 胡奕 劉水紅 鄭慧儉 沈凱英 姚林華

結直腸息肉是指腸腔內黏膜表面的隆起性病變，有癌變傾向。因此，及早發現并切除結腸息肉可降低結腸癌的發生風險[1-2]。內鏡下息肉摘除術具有其創傷小、安全有效的特點，是目前治療結直腸息肉的首選方法，但術后易發生遲發出血。遲發出血分為早期遲發出血（術后1～24h的急診出血）和晚期遲發出血（手術結束24h以后息肉殘端的急診出血）[3]。根據出血量可分為少量出血（黑便或暗紅色血便，1～2次/d，每次量不多，無頭昏、心慌，心率、血壓、紅細胞壓積均正常）、大量出血（大量暗紅色或鮮紅色血便，血壓≤90/60mmHg，心率≥110次/min，紅細胞比容≤0.3）和中量出血（介于上述兩者之間）[4]。本文就內鏡下結直腸息肉摘除術后并發遲發出血原因作一分析，并就護理對策進行探討。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2017年1月在本院行內鏡下結直腸息肉摘除術后并發遲發出血的12例患者的臨床資料。病理診斷均為腺瘤性息肉，其中男9例，女3 例；年齡 52～89（69.8±17.5）歲；合并高血壓 10 例。本組患者共摘除息肉17顆，其中息肉直徑＜0.5cm 3顆，0.5～2cm 8顆，＞2cm 6顆；有蒂息肉2顆，亞蒂息肉8顆，無蒂息肉7顆。本組患者少量出血3例，經補液藥物止血成功；另8例行內鏡探查，其中6例予腸鏡下鈦夾止血成功，另2例由于腸腔有較多血凝塊積聚無法找到具體出血點，后經使用藥物止血成功，1例因短時間大量血便伴休克予急診外科手術治療。

2 原因分析

2.1 患方因素 近期研究表明通過息肉大小及形狀有助于預測息肉摘除術后發生出血的風險，息肉大小可能是遲發性出血的重要危險因素[5-6]。本組1例患者早期遲發出血，為粗蒂巨大息肉，直徑3cm，蒂內有搏動性血管，圈套器高頻電凝電切術后予金屬鈦夾5枚止血，其中2枚鈦夾過早脫落而致出血。高血壓是息肉摘除術后急診出血的獨立危險因素[4]。高血壓可導致血管硬化，彈性差，內鏡下行摘除術后斷端血管不能有效收縮，高壓血流沖擊受損血管易導致出血。本組患者有10例患有高血壓。老年患者血管彈性減退，脆性增加；而本組患者以老年人為主。此外，本組1例患者因過早劇烈運動而使焦痂脫落出血；1例便秘患者因用力大便使焦痂脫落出血；2例患者因飲食不當，過早進食粗糙、生硬食物而導致創面受損出血。

2.2 醫方因素 結直腸息肉摘除術后并發遲發出血與操作者技術操作的熟練程度有關，包括治療方法的選擇、手術操作的熟練程度以及默契程度。此外，還與護理宣教有關，本組患者手術前后均給予了評估宣教，但由于護士對患者的依從性判斷不足，間接導致4例患者因依從性差而發生活動、飲食不當誘發的出血。

3 護理對策

3.1 術前護理 （1）心理護理：向患者耐心講解疾病知識以及手術目的、方法、準備、術中配合、術后注意事項等，使患者作好充分的心理準備，以最佳的心理狀態自覺接受并配合治療。（2）術前評估準備：嚴格掌握適應證、禁忌證，協助醫生完成患者的術前檢查。測量患者血壓，一般控制在140/90mmhg以下；詢問患者近期是否有服用水楊酸制劑、非甾體類消炎藥、阿司匹林等抗血小板藥物，如有必須先停藥7～10d。做好腸道清潔準備，要求患者術前1d進食少渣易消化食物，晚餐后禁食，術前6h服用復方聚乙二醇電解質散3 000ml清潔腸道，觀察患者大便情況，以大便排出清水樣為止，確保腸道清潔效果良好。對于高頻電凝電切的患者，禁用甘露醇作腸道準備，因其在腸道被細菌分解產生易燃氣體，術中可能引起爆炸[7]。要求操作人員相對固定，且具備豐富的操作經驗及默契配合能力。

3.2 術中護理 護士應明確手術目的，熟悉手術的操作步驟，操作要準確、輕柔、敏捷。（1）協助患者擺放合理體位，協助醫生插鏡，尤其在通過結腸彎曲部位時，應注意循腸進鏡，協助醫生順利進鏡至息肉部位，根據息肉位置協助調整患者體位，使息肉充分清晰暴露于有效視野。（2）醫生根據息肉的形態、大小、有無帶蒂來選擇用熱活檢鉗直接灼除、圈套器高頻電凝電切術、內鏡下黏膜切除術（EMR）等治療方法，護士應熟練掌握各器械性能以及使用方法。醫生設定電凝、電切的功率，護士注意收攏圈套器的技巧，圈套器以套管根部輕抵圈套部位，緩慢收緊鋼絲，當圈套鋼絲收縮至靠近息肉時稍作停頓，以便醫生調整套扎點位置，一般根據蒂的粗細將套扎位置放在蒂距黏膜0.3～0.5cm處，粗蒂用尼龍繩圈套結扎，收緊后輕輕將息肉提起，先電凝后電切，應逐漸增大收攏圈套器的力度，當蒂中心血管完全凝固后切斷，以避免出血，并注意不可過度電凝，以免組織損傷過深、過大而致腸穿孔[8]；巨大無蒂息肉采用EMR，即在息肉基底部注射腎上腺素0.9%氯化鈉溶液（1：10 000）1～5ml使其隆起后，距腸壁較遠，再用圈套器摘除，檢查殘端是否切除完整，可再次電凝切止血。護士操作時要注意對收縮手柄力度的把握，收攏圈套器速度適宜，切忌過猛、過緊，以免把息肉拉斷出血，應使圈套器在電凝時緩慢收縮，電切時稍快，最后斷裂時放慢速度，以保證中央大血管得到充分凝固，注意防止圈套器與殘端粘連，以免牽拉出血。而收攏圈套環與通電同步是保證切割面得到充分凝固預防即刻出血的關鍵。多發息肉在摘除第2顆起，必須仔細檢查圈套器鋼絲上有無殘留組織，必須擦凈，以防電凝電切失靈。術中腸管充氣適量，以防過多使腸壁變薄，容易造成出血、穿孔。電切術后必須認真觀察局部有無出血，對出血者立即根據不同情況采用噴灑、燒灼或鈦夾止血，直至出血完全停止。盡可能吸盡腸腔內氣體，回收息肉送病檢。（3）操作中護士負責固定好腸鏡，防止鏡子滑動。密切觀察患者神志、面色、生命體征變化，指導患者深呼吸，不時詢問有無腹痛、腹脹等，叮囑患者不要隨意變動體位。

3.3 術后護理 （1）密切觀察患者大便顏色、性質、量，有無腹痛、腹脹，注意生命體征及腹部體征變化；觀察神志精神狀態、面色、尿量，有無頭昏、乏力、口渴、心悸等情況。如果患者有輕微的腹脹、腹痛，告知其輕揉腹部，待肛門排氣后會消失；如出現血便、劇烈腹痛，提示并發出血、穿孔的可能，應立即報告醫生，必要時緊急行腸鏡檢查，根據出血程度予腎上腺素0.9%氯化鈉溶液噴灑止血或鈦夾止血，遵醫囑予補液、擴容、止血等對癥支持治療，維持水電解質平衡，觀察止血效果及不良反應。本組12例均及時發現處理，其中6例予再次腸鏡下鈦夾止血，1例行外科急診手術，其余5例經藥物治療止血成功。（2）囑咐患者注意休息，直徑＜0.5cm的息肉摘除術后臥床休息4～6h，若無腹痛、出血等情況可回家休息。創面較大者，建議臥床休息3～5d，術后2周避免重體力勞動和長時間下蹲，避免熱水坐浴，以免導致血管擴張出血[9]；禁止劇烈運動，6周內避免持重物和長途步行[10]。（3）在飲食護理方面，較小息肉摘除術后禁食6h，無異常則予以米湯、水蒸蛋等流質食物，避免牛奶、豆漿等產氣食物。第2天改稀粥、爛糊面等半流質食物，第3天予無渣或少渣軟食；較大息肉摘除術后禁食1d，適當延長給予流質食物的時間，1周后逐漸過渡到無渣或少渣軟食，半個月內予易消化的普食，避免粗糙、刺激性生硬食物，禁食煙酒。（4）指導患者進食香蕉、蜂蜜等潤腸食物，適當多飲水，養成定時排便習慣，避免屏氣用力排便，必要時予潤腸緩瀉藥物軟化大便，避免干硬糞便摩擦創面而致焦痂脫落導致出血。（5）加強患者的心理指導與安慰，消除其緊張、焦慮的情緒，以促進息肉摘除術后創面的修復。

4 討論

結直腸息肉摘除術后并發遲發出血的原因與患者年齡、高血壓以及息肉大小、形態，操作者技術熟練程度等有關；在護理方面，主要與護士術前評估準備是否充分、術中配合是否熟練、術后護理是否得當等密切相關。因此，護士要在術前作好充分的評估準備，觀察控制血壓，使患者以最佳的狀態接受治療；術中與醫生配合默契、熟練；術后給予患者細心的護理，加強健康宣教以提高其治療依從性。護理過程中加強病情觀察是保證手術治療成功、減少并發癥的重要因素。

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