病證結合發揮中醫特色優勢治療眼病

莊曾淵，盛倩

病證結合是當前中醫眼科的主要臨證模式，可以概括為二重診斷、協同治療。二重診斷即西醫診病、中醫辨證。協同治療指中醫辨證論治為主，針對主要臨床問題，明確中醫藥作用靶點，根據治療需要中西醫結合，發揮中西醫所長，提高臨床療效。怎樣才能實現病證結合治療效果優于單純中醫治療或西醫治療呢？我們提出：“以病證結合為基礎，以中醫思維辨證論治為主體，應用臟腑辨證，氣血津液辨證等辨證方法論治眼病”的臨診思路，從思維模式、診治流程、施治方法，全過程保證中醫特色的發揮。又在此基礎上，我們將中醫眼科的臨證思路歸納為六個步驟，通過規范流程，明確重點，控制實施質量。

1 明確西醫診斷及分期（第一步）

診斷的目的是要確定患者是否有病，患的是什么病或哪一類疾病。目前，分期治療疾病是西醫診療疾病的發展趨勢?；诩膊〉陌l生發展規律，明確疾病診斷及分期，既有利于整體把握疾病的病因和基本病理改變，又有利于明確疾病不同發展階段中特異性癥狀體征的病理基礎。

在病證結合模式下，西醫對疾病病因、病理、病程變化的認識，可被應用到中醫病機和證候研究中來，即運用中醫病因病機學說詮釋具體眼病不同階段的主要臨床表現，歸納總結出疾病的基本病機和各病程階段的主要病機及疾病證候演變規律，并不斷將現代診療技術取得的結果和科研成果，通過臨床驗證充實中醫證的內涵[1]。所以，明確西醫診斷不但診斷了病，而且有助于單病種證候的診斷和界定。

2 強調中醫思維，完善中醫辨證（第二步）

中醫辨證的關鍵是抓主癥，通過識別主癥，掌握判斷病機的切入點，辨病因、辨病位、辨病性，審癥求因、辨證明機，完成辨證的全過程。外障眼病，因為癥象外顯清晰，病機分析和證型診斷明確，病證結合比較簡捷。五輪辨證結合六氣辨證應用十分廣泛。而對于內障眼?。ㄑ鄣撞橹鳎?，古籍中缺少證的具體描述，因看不到眼底病變而僅能依據“瞳神屬腎”或全身癥狀進行病因病機分析，理法方藥缺少?？铺厣?，靶向不明以致影響療效。隨著眼底檢查及現代眼科檢查技術的不斷進步，對眼底病的眼底表現及發生發展規律都有了比較清晰的認識。在吸收利用現代醫學研究成果，發展完善眼底病辨證的過程中，維護好中醫辨證論治的主體地位，堅守中醫臨床思維的底線，保持中醫特色尤為重要。中醫臨床思維的主要方式是取象比類，司外揣內。其指導原則是天人合一、形神一體、系統整體、恒動易變、中和平衡。我們將眼底檢查所見征象納入望診范疇，其意義等同于傳統的四診結果。將其與已經明確病機的類似征象比較，在中醫理論指導下確定其屬性。具體分為四個層次即取象（四診）、比象（思辨）、識象（辨證）、評象（找規律）。經臨床反復驗證，確定療效，總結規律，舉一反三，輻射推廣，逐步形成眼底病辨證的思維方法。

3 開展病證鑒別（第三步）

疾病的鑒別以癥狀體征為主體依據，同時綜合流行病學和影像檢查資料，將患者的臨床表現和可能有類似癥狀體征的疾病診斷標準作比對，排除可能的疾病，最后作出判斷。通過疾病的鑒別診斷，使診治對象更加明確。

證的鑒別主要是類證鑒別。類證是指主癥相近，病機有差別或相互關聯的一類證候。這些證候相互之間既相似或有聯系又有區別。在進行類證鑒別時，既要重視突出主癥的診斷價值，又要注意非特異癥狀的診斷意義，在全面正確掌握四診資料的基礎上，比較可能的證候類型，同中求異，異中求同進行鑒別。類證鑒別包括異病類證和同病類證。比如，暴發白睛紅腫、眵多流淚、胞瞼腫脹、畏光羞明，診斷為結膜炎，一般認為是風熱外襲、白睛受邪。然而根據發病季節，赤腫的輕重，眼眵的稀稠和痛癢的主次，又可進一步鑒別為風重于熱、熱重于風。目赤多眵是這些類證共有的主癥，源于風熱外襲這一基本病機。病毒性結膜炎風勝于熱多見，細菌性結膜炎熱勝于風居多，這是異病類證。

在病證結合模式下，眼科單病種有其基本病機及疾病不同階段的具體病機。同一疾病在不同病期，臨床表現也不同。疾病發展過程中證候傳變或轉化之間的證候鑒別，即是類證鑒別中的同病類證。以老年性黃斑變性的論治為例[2]。我們歸納出精氣虧損證、氣滯水停證、絡傷血溢證、痰瘀互結證、精血虧損證五個主要的證候類型。這些主要證候反映的是老年性黃斑變性在不同階段所表現的主要征象，各有特點又相互關聯，各證候之間可有傳變或轉化的關系，臨床證侯可出現過渡類型或證候重疊出現。這些證候同中有異，屬類證范疇。另外，同一疾病在不同患者身上，即使在同一病期，亦可能因體質的不同出現不完全相同的臨床表現。特異性癥狀相同而次癥不同，證候同中有異。這些亦屬同病類證。認真類證鑒別，有利于提高辨證質量。

在眼科疑難性眼病中，可見多種疾病同時出現，增加了辨證的難度和復雜性。當多種病因在某種疾病中同時出現時，應按發病先后、主次和相互關系，從整體分析病機，進行病證鑒別。

4 確立治療原則，中醫強調調氣治本（第四步）

在完成疾病診斷和辨識證候后，即進入論治過程。由于病因常有兼夾，體質亦有差異，病程中癥狀亦有變化，故對每一個病人實施治療前，都應確定治療原則，構建治療方案。特別是對于一些難治病，病程長，主證次證夾雜，寒熱虛實錯雜，更需要有一個全程的頂層設計，從復雜多變的臨床癥狀中抓住疾病的本質。在中醫治則理論指導下，立足患者臨床表現，必要時參考前期治療反應，明確治療方向，認清預期目標，制立治療方法，采取治療措施。在疾病不同階段，不同治療環節和藥物作用靶點上運用中醫治法，尋求中西醫結合點，取中西醫之長，優勢互補，爭取最佳療效。

西醫的診治過程始終關注的是病原體和病灶，通過干預病理改變，達到治療目的。消滅病原體，清除病灶，力求精準治療是其治療所長，但其忽視了對機體整體狀態的調整。中醫論治疾病的關注點是證。這是人體遭致病因子侵襲后，邪正斗爭以及由此引發的各系統機能改變的整體反應。辨證論治針對的是整體的異常反應（象、證侯），而論治的結果既涵蓋了病灶的局部改變又糾正了機體的異常反應。整體調整是中醫所長，是中醫治療的特色優勢。因此，在病證結合的治療中，依據中西醫所長確認定位。西醫針對病因病灶重在祛邪。中醫以全身調整為目標，激勵機體自我恢復機能，重在扶正。扶正祛邪各有側重，相互為用，起到協同作用。

中醫認為“氣”是構成人體和維持人體生命活動的基礎物質?！皻饩蹌t形成，氣散則形亡”，一切生命活動都是在氣的作用下產生的。因此，調整人體整體狀態，其中心內容就是“調氣”。調氣是廣義的調整人體氣的量、態和能，而不是狹義的調暢氣機。調氣涉及調一身之氣，調臟腑之氣，調經絡之氣和調目中真氣。調氣是治本，正所謂“正氣內存，邪不可干”“陰平陽秘，精神乃治”。正氣對疾病的轉歸起到決定性的作用。調氣的切入點是證侯，從各系統表現的癥，判斷臟腑、經絡氣之盈虧通滯，從精、血、津液代謝判斷氣化之強弱，從而確定治則，以則立法。

《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明”，強調了氣對目的重要作用[3]?！躲y海指南》言:“蓋氣之為用，無所不至，一有不調，無所不病……氣有不調之處，即病根所在之處也?！币嚓U明了目病調氣的重要性?！鹅`樞·決氣》：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”“六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也?！绷鶜饨曰谒染珰?，仍以胃氣為本，故調氣當師從李東垣脾胃學說。其所創補中益氣湯、沖和養胃湯等益氣升陽散火系列及熟干地黃丸等養血滋腎祛風清熱類方對臨證均有指導和示范作用[4-5]。眼病的發生是在致病因素作用下，全身或眼部正邪相爭，氣血不和，氣機失調，氣化失司，臟腑功能出現異常引起的。病證結合治療中，中醫調氣是總綱，其主要內容包括補氣虛，通氣機，促氣化，兼顧祛邪，邪去則正自安。先天異常、老年性眼病和變性和營養障礙性眼病，以退行性病變為主，大多表現為虛證或本虛標實證，首當扶正培本。而外邪侵襲引起或誘發的感染、過敏及自身免疫性疾病，也存在著“邪之所湊，其氣必虛”的問題，中醫整體調整，扶正祛邪亦有助康復。

5 辨證論治（第五步）

落實治療方案，針對病機和證候進行治療，即所謂“辨證論治”。中醫辨證論治的目標是通過對證所反映的寒熱虛實進行扶正祛邪，補偏糾弊，讓在病因侵襲下已經出現陰陽失調，臟腑失和，升降失司的機體恢復和諧、協調的平衡狀態。因而中醫處方用藥必須綜合病人全身的反應，針對全部信息作整體性治療，而不是偏于對哪個癥狀進行處理。中醫運用八法調整人體陰陽、臟腑、氣血失和的狀態，使之“陰平陽秘”“和而無病”。若立法用藥失度，疏于權衡，又會造成新的失和。因此，診療過程中要密切關注病情改變，審視判斷病機的動態變化，重點是陰陽、虛實和氣火的變化，注意病勢、分辨正誤、真假，估計治療的得失，及時根據患者反饋的信息修正或改變治療方法，做到“起度量、立規矩、稱權衡”。

法隨證立，辨證方法的選擇影響論治的全過程。中醫辨證方法有臟腑辨證、經絡辨證、氣血辨證、六氣辨證、六經辨證、衛氣營血辨證……各有適用范圍又可互相補充。在眼科，外障眼病常用五輪辨證（眼科的臟腑辨證）和六氣辨證。內障眼病目前多運用臟腑辨證和精氣血津液辨證。因為精氣血津液辨證能直接反映眼底病癥的病機，又能間接反映臟腑的綜合功能，所以更加受到重視。

6 專病專藥（第六步）

專方專藥是在經驗方和實驗成果轉化為臨床療法驗證有效地基礎上發展而來，適用于某種病的某一類型或某一階段，有明確的適應癥，具有使用規范、療效確切的優點。專病專藥不失辨證論治的精髓，是辨證論治的補充手段。以原發性視網膜色素變性為例。我們自1991年起開始進行關于視網膜色素變性的臨床和基礎研究[6-12]。首先總結臨床治療原發性視網膜色素變性的高頻用藥（黃芪、川芎、當歸、枸杞子），將其與古方石斛散（石斛、蒼術、仙靈脾）組成復方進行應用基礎研究。實驗研究表明該方能延緩視網膜變性進程，減輕病變程度，能有效延緩鼠視網膜感光細胞的凋亡，尚有改善脈絡膜血循環作用。以上結論切中視網膜色素變性的病理特點，遂制方再用于臨床觀察研究。之后我們又反復調整改良組方，相繼開展了復方對丙烯醛誘導ARPE-19細胞氧化損傷的保護作用研究、對實驗性視網膜變性的干預作用研究等應用基礎研究，旨在不斷通過臨床實踐-實驗研究-臨床實踐的模式，優化專病專藥。在辨證論治視網膜色素變性的基礎上，酌情加入這些專病專藥，有益于提高療效。

[1] 盛倩,莊曾淵,郭曉勤.從精氣血津液辨證分期論治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[J].世界中西醫結合雜志,2017,12(7):1023-1026.

[2] 盛倩,莊曾淵.精氣血津液辨證分期論治老年性黃斑變性[J].世界中西醫結合雜志,2015,10(5):610-612+616.

[3] 盛倩,莊曾淵.論氣脫者目不明[J].中醫雜志,2017,58(8):640-643.

[4] 盛倩,劉紹燕,莊曾淵,等.基于中醫傳承輔助系統的李東垣眼病方劑用藥規律研究[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(3):177-180

[5] 盛倩,莊曾淵.李東垣從脾胃論治眼病的學術思想及證治特點[J].中醫雜志,2014,55(18):1540-1543

[6] 莊曾淵.原發性視網膜色素變性的近期療效觀察[J].中醫雜志,1991,1:29-30.

[7] 馮俊,莊曾淵,李慶生,等.補腎明目藥對原發性視網膜色素變性患者血清超氧化物歧化酶活性的影響[J].中國中醫基礎醫學雜志,1997,3(4):36-37.

[8] 張勵,莊曾淵,陳雙厚.補腎益精中藥抗氧化作用的研究[J].中國中西醫結合雜志,1998(18):295-296.

[9] 楊永升.石解散對視網膜色素變性治療作用的實驗研究[D].北京,中國中醫科學院,2006.

[10]梁麗娜,李根林,王津津,等.中藥復方制劑對rds小鼠感光細胞凋亡的干預作用研究[J].眼科研究,2005,23(4):462-464.

[11]陳偉麗,莊曾淵,楊永升,等.中醫藥治療原發性視網膜色素變性的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志,2008,18(4):187-189.

[12]安娜,梁麗娜,莊曾淵.補腎養血明目方對實驗性視網膜變性的干預作用[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(6):391-396.