49例肺曲霉菌病的臨床分析

周麗華，楊紅忠

（湖南省長沙市中心醫院 呼吸診療中心，湖南 長沙 410004）

肺曲霉菌病是一種由大量曲霉菌孢子經呼吸道侵入肺部引起的深部真菌感染性疾病，臨床表現為發熱﹑咳嗽﹑咳嗽及咯血等，常繼發于慢性疾病基礎上[1]。近年來，由于抗生素﹑激素﹑免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應用及診斷水平的提高，肺曲霉菌病發生率呈增高趨勢[2]。本文擬通過對長沙市中心醫院確診肺曲霉菌病的49例住院患者的臨床表現﹑影像學特點﹑診療方法及預后等分析，提高臨床醫生對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年6月經組織病理學檢查診斷為肺曲霉菌病的49例住院患者。其中，男性41例，女性8例；年齡22～76歲，平均48歲。

1.2 方法

對本研究患者的臨床癥狀﹑基礎疾病﹑影像學特征﹑診斷﹑治療方法及預后進行回顧性分析。

2 結果

2.1 基礎疾病

患者無基礎疾病者2例（4%），有基礎疾病者47例（96%），其中單純肺結核32例（65%），肺結核伴糖尿病9例（19%），肺結核伴結締組織疾病2例（4%），支氣管擴張2例（4%），單純糖尿病﹑肺癌各1例（2%）。

2.2 臨床特征

患者臨床特征主要為呼吸道感染癥狀，咳嗽﹑咳痰及咯血43例（88%），胸痛2例（4%），發熱2例（4%），單純咳嗽﹑咳痰2例（4%）。

2.3 影像學特征

患者病灶位于左肺上葉20例（41%），右肺上葉27例（55%），右肺下葉2例（4%），單發或多發空洞23例（47%），伴支氣管擴張16例（33%），腫塊影4例（8%），囊腫3例（6%），浸潤影3例（6%）。

2.4 診斷方法

患者外科手術后病理確診39例（80%），支氣管鏡組織活檢病理證實9例（18%），CT引導下經皮肺穿刺活檢病理確診1例（2%）。

2.5 治療及預后

患者行外科手術切除治療45例（92%），其中肺葉切除術29例﹑復合切除術（肺葉+楔形切除）8例，左全肺切除術3例﹑右全肺切除術3例及楔形切除術2例，術后聯合口服伊曲康唑抗真菌治療（療程為2～12周）25例，治愈30例，好轉15例。余4例（8%）給予伏立康唑或兩性霉素B靜脈注射（療程2～4周），好轉1例，無變化2例，死亡1例。

3 討論

3.1 肺曲霉菌病與基礎疾病

曲霉菌是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌，可存在于人類上呼吸道中，不一定致病，但可在慢性疾病患者機體抵抗力低下時發作[3]。其高危因素有血液系統腫瘤﹑器官移植﹑中性粒細胞減少﹑長期使用抗生素或激素﹑糖尿病及肺結核等[3-6]。近年來慢性阻塞性肺病患者真菌感染也日漸增多，感染病菌以曲霉菌居多[7]。本研究中有基礎疾病患者47例（96%），主要為肺結核（43例）和糖尿?。?0例）免疫力低下患者，肺結核患者為主與本院收治結核病患者基數大有關。

3.2 肺曲霉菌病與影像學特征

根據《2008年美國感染病學會曲霉菌病診治指南》將肺曲霉菌病又分為3型：變態反應性肺曲霉菌病﹑侵襲性肺曲霉病及慢性肺曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病包括既往常提到的曲霉菌球[8]。

因為本研究多為有病理結果的手術切除患者，故曲霉菌球類型居多。曲霉菌球由大量的真菌菌絲﹑炎癥細胞﹑纖維蛋白及壞死組織組成，在影像學上表現為位于肺空腔性病變內的類圓形高密度影，可隨患者體位的改變而改變（滾動征）。本組患者單發或多發空洞23例，伴支氣管擴張16例，占80%（39/49），由此分析曲霉菌病可能是在空洞型肺結核或支氣管擴張的基礎上發生的，分析其原因：①肺結核屬于慢性消耗性疾病，患者T淋巴細胞數量減少或功能下降導致機體抵抗細菌﹑真菌等能力下降；②結核病需使用多種抗結核藥物聯合治療，時間長容易導致菌群失調；③結核病的干酪樣壞死及空洞形成導致肺組織結構性改變給真菌的寄生提供了有利環境。

3.3 肺曲霉菌病的診治

患者中咳嗽﹑咳痰及咯血43例，胸痛2例，發熱2例，常與肺炎﹑肺結核﹑肺癌等疾病混淆。多篇文獻報道亦提示肺曲菌病臨床表現沒有特異性，最常見癥狀為咳嗽﹑咳痰及咯血，臨床上經常誤診[9-10]。肺曲霉菌病患者痰﹑血培養陽性率不高，免疫力低下，一般情況常常很差，特別是危重患者無法進行纖維支氣管鏡﹑肺穿刺活檢等高風險及有創檢查，限制了組織病理學證據的取得，使得肺曲霉菌病的確診更加困難。

通常肺曲菌病的治療包括藥物治療和手術治療。對于肺曲菌球，因病灶壁厚壞死組織多，藥物很難達到空洞內殺滅曲霉菌，外科手術切除有助于明確診斷，并可徹底根除病灶部位。本研究多為有手術指征的肺曲菌球患者，從治療效果來看，治愈率高達61%（30/49）。而對于無手術指征的侵襲性肺曲霉菌病患者，有文獻報道其死亡率＞50%[11]。目前外科手術治療仍然為肺曲菌病治療的最有效的手段。但同一個患者肺內不止存在單一類型病灶，術后結合藥物治療有助于提高治愈率。

肺曲霉菌病的臨床表現缺乏特異性，除了具有手術指征的肺曲菌球，其他類型臨床上獲取組織病理學依據較為困難，確診有難度，容易誤診導致死亡率增加。近年來，肺部曲霉菌感染率有快速增加趨勢，因此其診斷技術水平及治療方法急需提高。

參 考 文 獻：

[1]劉雪青, 姜魯寧. 肺曲霉菌病30例臨床分析[J]. 中華臨床醫師雜志, 2014, 8(21): 3904-3908.

[2]馬麗, 陳杭薇, 李雪輝, 等. 肺曲霉菌病的臨床研究進展[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(16): 3835-3837.

[3]CADENA J, THOMPSON G R, PATTERSON T F. Invasive aspergillosis: current strategies for diagnosis and management[J].Infectious Disease Clinics of North America, 2016, 30(1): 125-142.

[4]REMINGTON T L, FULLER J, CHIU I, et al. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis in a patient with diabetes and marijuana use[J]. CMAJ, 2015, 187(17): 1305-1308.

[5]SHI X H, FAN L P, LIU D, et al. Early serological diagnosis of invasive aspergillosis in renal transplant recipients[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2015, 35(11): 1659-1661.

[6]HEDAYATI M T, AZIMI Y, DROUDINIA A, et al. Prevalence of chronic pulmonary aspergillosis in patients with tuberculosis from Iran[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2015, 34(9): 1759-1765.

[7]陸薇, 梁克誠, 盧翠梅, 等. COPD合并侵襲性肺曲霉菌病的危險因素及臨床特點分析[J]. 中國臨床研究, 2016, 29(7): 892-895.

[8]曾韞, 張曦. 美國感染病學會2008曲霉菌病診治指南解讀[J].中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 767-771.

[9]雒志明, 張霖, 聶秀紅, 等. 肺曲霉菌病31例臨床特點與診治分析[J]. 疑難病雜志, 2016, 15(4): 421-423.

[10]杜江, 張林. 58例肺曲霉菌病患者的臨床特點及預后影響因素分析[J]. 山東醫藥, 2015, 55(10): 45-47.

[11]KARTHAUS M, BUCHHEIDT D. Invasive aspergillosis: new insights into disease, diagnostic and treatment[J]. Curr Pharm Des, 2013, 19(20): 3569-3594.