調強放療聯合奈達鉑治療宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移療效觀察

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，發病率在全球女性惡性腫瘤中高居第2位[1]。淋巴結轉移是宮頸癌最多見也是最重要的轉移途徑，關于腹主動脈旁淋巴結轉移率，GOG報導Ⅰb、Ⅱ期宮頸癌有活檢證實的腹主動脈旁淋巴結轉移率為5%～17%[2]。盆腔淋巴結陽性者，腹主動脈旁淋巴結轉移率可上升到25%[3]。腹主動脈旁淋巴結轉移率與臨床期別有直接關系，隨臨床期別的增高而轉移率上升。經分析總結了15篇文獻的3 069例患者，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa期PALN的轉移率分別為4.2%、11.3%、19.8%、27.5%和 31.3%[4]。本研究分析三維調強適形放療聯合奈達鉑小劑量周化療及常規劑量化療治療宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的臨床效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省腫瘤醫院在2010年6月-2016年6月收治的52例宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移患者，均通過MIR、CT和PETCT檢查腹主動脈旁淋巴結直徑＞1 cm，根據不同治療方法分為2組，其中，觀察組26例，患者年齡36～59歲，平均（47.5±3.6）歲；21例為鱗癌，5例為腺癌；對照組26例，患者年齡35～60歲，平均（48.7±4.1）歲；20例為鱗癌，6例為腺癌。2組患者年齡、病理類型比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 三維調強適形放療治療步驟與方法 （1）固定裝置。在模擬機下使用熱塑固定網模固定患者，待網模成型后，依照激光貼好中心點的鉛絲標記，以此為原始中心。（2）CT圖像的獲取。在螺旋CT下對患者進行增強掃描，從T10下緣至S3下緣，層厚5 mm，層距5 mm。CT層面數據通過網絡傳輸至IMRT計劃系統。（3）靶區的勾畫。在IMRT工作站根據CT圖像同時參考如PET、MRI、超聲等影像學檢查，確定腫瘤范圍，逐層勾畫出腫瘤的靶區：腫瘤體積 （gross tumor volume，GTV）為CT、MRI或PET-CT等影像檢查顯示的腫瘤病灶；臨床靶體積（clinical target volume，CTV）為GTV外擴5～10 mm，同時包括整個腹主動脈旁區域。放療劑量：GTV 55～60 Gy，25～30次；CTV 45～50 Gy，25～30次，共5～6周。

1.2.2 化療方案 對照組：奈達鉑 80 mg/㎡，靜脈滴注21 d為1個周期，共3周期。觀察組：奈達鉑20 mg/㎡，靜脈滴注1次/周，共12次。

1.3 觀察指標

近期療效在治療結束后3個月結合MRI或CT結果進行評估，觀察兩組患者腹主動脈旁淋巴結完全消失和縮小消退等變化情況。記錄兩組患者的不良反應。療效評價標準[5]：完全緩解：患者治療后全部腫瘤病灶消失并維持在4周之上；部分緩解：患者治療后腫瘤病灶最大直徑和最大垂直直徑的乘積減少＞50%，沒有出現新病灶，且維持在4周之上；穩定：患者治療后腫瘤病灶最大直徑和最大垂直直徑的乘積減少＜50%，增大＜25%，沒有出現新病灶，且維持在4周之上；進展：患者治療后腫瘤病灶最大直徑和最大垂直直徑的乘積增大＞25%，或是出現新病灶。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較

兩組患者近期療效相當，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不良反應比較

主要不良反應為白細胞低下、消化道反應、肝功能異常等，見表2。其中，對照組和觀察組出現白細胞低下的患者分別為23例（88.5%）和16例（61.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），其余貧血、血小板低下、消化道反應、肝功能損害差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 結論

宮頸癌分期越晚，腹主動脈旁淋巴結轉移率越高[6]。宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移區放療療效較好，單獨腹主動脈旁淋巴結轉移患者甚至可獲得根治[7-8]。所以，有學者認為腹主動脈旁淋巴結轉移是局部病變而不是全身病變，放療可起到挽救作用[6，9-10]。雖然常規放化療治療腹主動脈旁淋巴結轉移有一定效果，但由于腹主動脈旁淋巴結周圍有重要器官（如脊髓、小腸、腎臟等），常規放療使這些危及器官不可避免地受到較高劑量的照射，不良反應增加，導致治療中斷、療效變差。與常規放療相比，IMRT技術可提高腫瘤的放療劑量，降低正常組織受量及高劑量受照體積[11-12]，放療同時加上化療，雖然能提高療效，但也增加了不良反應，甚至因聯合放化療副作用大，不能耐受而中斷放射治療，延長放療時間而影響療效，許多學者在尋找高效低毒的同期放化療方案，本實驗52例患者均采用調強放療聯合奈達鉑化療，兩組患者近期療效相似，但小劑量周療組患者白細胞低下的發生率低于常規劑量化療組分別為（61.5%）和（88.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），小劑量周療組患者貧血、血小板低下、消化道反應、肝功能損害發生率也較常規劑量組低，但差異無統計學意義，可能與本研究所納入的病例數有限有關。

表1 2組宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移患者近期療效比較（n）

表2 患者放化療急性不良反應

綜上所述，調強放射治療同步小劑量奈達鉑周化療方案與奈達鉑常規劑量化療方案的近期療效相當，而白細胞低下發生率較后者明顯減輕，特別是Ⅲ～Ⅴ度骨髓抑制，患者更易于耐受，值得推廣。由于本實驗僅觀察了近期療效和不良反應，其遠期療效及生存率還需要進一步觀察。