長期照護保險“三支柱”模式探索

尹吉東

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長期照護保險“三支柱”模式探索

尹吉東

（上海師范大學 哲學與法政學院，上海 200234）

近年來，我國高齡、失能老人數量快速增加，照護需求急劇上升，而與此同時，醫療護理費用攀升，家庭長期照護功能弱化。在這種背景下，構建適合國情的長期照護保險體系就顯得尤為重要。隨著國家長期照護保險試點工作的開展，一些地區正在探索適合本地的長期照護保險事業。實踐證明，單一模式的長期照護保險存在覆蓋對象與保障內容不全面等不足。因此，我國有必要構建以社會性長期照護保險、商業性長期照護保險與長期照護救助制度為基本內容的“三支柱”模式的長期照護保險體系，從而實現對不同被照護人員的全覆蓋，滿足其照護需求，提升被照護人員的生活質量。

“三支柱”模式；社會性長期照護保險；商業性長期照護保險；長期照護救助制度

近年來，我國失能、半失能老人數量不斷增加，慢性病患者持續增多。與此同時，醫療費用持續上升，家庭照顧功能越發退化。在這種背景下，構建適合國情的長期照護保險體系就顯得日益重要。本文試圖結合我國實際，就長期照護保險模式問題作探索性研究，以期對我國的養老保險事業有所裨益。

一、背景與問題的提出

2015年，中國老齡科學研究中心起草的《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》提出，力爭在2025年之前，全國普遍建立長期護理社會保險制度，形成護理補貼、護理救助、社會護理保險、商業護理保險有機結合的多層次長期護理保障制度。2016年6月27日，《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期照護保險制度試點的指導意見》明確指出，在全國15個地區探索建立“為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度”。至此，我國的長期照護保險制度邁出了發展進程中的實質性一步。我國之所以提出建立長期照護保險制度，是因為存在深厚的社會背景。

（一）高齡、失能老人數量快速增加，照護需求急劇上升

我國是世界上失能老人最多的國家，面臨著一人失能全家失衡等難題。據測算，我國65歲及以上失能老人數占老年人口總數的比例將由2014年的58.84%增加到2050年的68.33%[1]。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年我國失能、半失能老年人口數量大致為4063萬人，占老年人①總數的18.3%。根據測算，該數字將繼續擴大到2020年的4200萬，以及2030年的6168萬。根據《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，預計到2020年，全國80歲以上高齡老年人將增加到2900萬人左右，老年撫養比將提高到28%左右。

（二）醫療護理費用攀升

醫療費用，尤其是護理費用的快速增加是世界上所有國家共同面臨的問題，我國也不例外。資料顯示，2010年我國個人現金衛生支出為7051.29億元，2014年達到11295.41億元；2014年人均衛生費用的支出是2005年的4倍[2]。有研究顯示，2011年我國65歲及以上人口的醫療費用占當年醫療費用的30%以上，預計到2025年和2035年，這一數字將分別達到40%以上和50%以上，分別占當年GDP的3.45%和11.73%[3]。當老人長期照護需求在家庭內部得不到解決時，許多家庭就會考慮從市場和社會尋求幫助，會去雇傭保姆或護工。但是，當前整個社會人工成本過高，一般家庭往往請不起保姆和護工。

（三）家庭長期照護功能弱化

由于長期實行計劃生育政策，我國家庭結構日益小型化、核心化，“4-2-1”“4-2-2”家庭增多，家庭成員對老年人的照料越發乏力。同時，女性勞動參與率提升，也造成家庭照護功能日漸弱化。此外，計劃生育政策的實施也使得我國空巢家庭和空巢老人的數量不斷增加，空巢期明顯延長，使得傳統的家庭養老功能不斷弱化，無法滿足老齡化社會持續增長的照護需求。據《中國家庭發展報告（2015年）》顯示，中國空巢老人數量已經超過老年人總數的50%。其中，獨居老人占老年人總數的近10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。另據《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》顯示，預計到2020年，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右。

當前，對失能人員、患有嚴重慢性病老人的長期照護，不僅關系到個人的健康和家庭的和諧，更關系到整個社會的可持續發展。中國失能人員及嚴重慢性病老人的長期照護問題也不再是單純的家庭問題，而是已從家庭責任轉變成為一個需要重視的社會問題。因此，如何建立一種符合國情、可持續的長期照護保險制度，為失能人員及嚴重慢性病老年人的支付能力提供強有力的經濟支撐，保障他們包括其他老年人的基本生存與發展權益，已經成為亟須解決的重大現實問題。

二、我國長期照護保險發展的政策梳理

2006年，中共中央、國務院發布了《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》，首次提出探索建立長期護理保險等社會化服務制度。2011年，《社會養老服務體系建設規劃（2011―2015年）》提出，有條件的地方，可以探索實施老年護理補貼、護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力。同年，《國家老齡事業發展“十二五”規劃》提出，探索老年人長期護理制度，鼓勵、引導商業保險公司開展長期護理保險業務。2012年12月29日，全國人大常委會審議修訂了《老年人權益保障法》，其中第30條提出，國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》指出，鼓勵老年人投保健康保險、長期護理保險、意外傷害保險等人身保險產品，鼓勵和引導商業保險公司開展相關業務。同年《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》也明確指出“積極開發長期護理商險”。2014年，《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》建議把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，并鼓勵繼續發展長期護理商業保險。

在一定意義上講，2016年是我國長期照護保險發展的關鍵之年。3月，中共中央、國務院發布《“十三五”規劃綱要》，開始探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點；10月，國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，明確提出了“健康老齡化”的概念，把老年人作為重點關注人群，從完善護理服務體系、建立多層次護理保障制度等方面對我國長期護理體系的建設做了戰略部署；12月，國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，顯著增加慢性病醫療機構提供康復、長期護理服務的醫療資源。2017年1月，《國家人口發展規劃（2016―2030年）》和《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》均提出，探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點，全面建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度，做好與長期護理保險的銜接。2017年3月26日，國務院發布《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，提出探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點的地區要統籌施策，做好長期護理保險與重度殘疾人護理補貼、經濟困難失能老年人護理補貼等福利性護理補貼項目的整合銜接。

2006年，保監會制定、出臺了《健康保險管理辦法》，首次將護理保險列為獨立險種；2016年6月27日，人力資源和社會保障部公布了《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，其中指出，探索建立長期護理保險制度，明確在全國15個地區探索建立“為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度”；2016年7月6日，民政部、國家發改委聯合印發了《民政事業發展第十三個五年規劃》，提出推廣長期護理商業保險產品。建立健全長期照護項目內涵、服務標準、質量評價等行業規范和體制機制，探索建立從居家、社區到專業機構等比較健全的專業照護服務體系，保障老年人長期護理服務的需求。2016年7月14日，人力資源和社會保障部發布了《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》，其中提出，通過在部分地方開展試點，探索建立長期護理保險制度，建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供基金或服務保障的社會保險制度。

可以看出，長期照護保險頻繁地出現在多個政策文件中，體現了國家對建立長期照護保險的重視。以上關于長期照護保險的各項政策，或宏觀或微觀，都具有一定的指導性，有利于我國開展長期照護保險事業。然而，政策的“碎片化”較為嚴重，這些政策只是搭建了較為模糊的框架，缺乏對制度具體內容的規定，可操作性不強。因此，這些政策在一定程度上又會阻礙長期照護保險的開展?？傮w而言，從20世紀90年代中后期，國內便開始了對于長期照護問題的探討與追蹤，從最初的經驗介紹到簡單的制度設計再到2016年正式試點，研究角度更加多維，研究內容不斷向縱深推進，制度方案不斷成熟，這些都為盡快建立適合中國國情的長期照護保險制度奠定了更加堅實的基礎。

三、長期照護保險“三支柱”模式面臨的問題

（一）法律法規不健全

“我國的社會保障制度發展一般是自上而下的，社會保險發展需要明確的法律作為引導和保障，法律的缺位是當前我國社會長期照護保險發展過程中的最大瓶頸?！盵4]作為社會保險發展最基本的法律，《社會保險法》第2條指出，“國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度”，其中并沒有涉及長期照護保險，更沒有明確規定長期照護保險可以作為獨立險種或依附于、歸屬于某一社會保險險種，從而造成長期照護保險事業的發展缺乏法律法規的強制保護，進而難以順利發展。相反，一些長期照護保險發展較好的國家，無一不有法律的規定與保護。例如，1988年以色列的《社區長期護理保險法》，1995年德國的《長期護理保險法》，2000年日本的《介護保險法》，2008年韓國的《老年長期療養保險法》，等等。

制度屬性缺乏法制層面的明確界定，成為各地區探索發展社會長期照護保險時不得不面臨的重要問題之一。

（二）長期照護觀念缺乏

自古至今，一直為我國國民所接受和奉行的是“養兒防老”的傳統觀念。受此影響，長期照護保險的觀念短時間內難以被國民接受和認可，特別是在思想觀念更加保守的廣大農村地區。一方面，受傳統思想觀念的影響和束縛，大部分中老年人心理上難以接受入住養老院或其他專業照護機構，也不愿意接受外來人員的照護服務。另一方面，作為子女，一旦將老人送進養老院或其他照護機構，他們也擔心自己會被認為是不孝順，從而受到社會輿論的批評。不僅如此，子女將老人送進養老院或照護機構后，自身在心理上也會產生愧疚感，甚至有的子女會因此將老人接回家中。因此，如果傳統的“養兒防老”等固有的保守觀念沒有太大的轉變，必然會對長期照護保險的開展或推行產生一定的阻力。

（三）資金籌集渠道單一

長期以來，我國社會保險繳費水平尤其是企業的繳費水平一直處于偏高狀態。隨著供給側改革的深入，社會保險的繳費水平有所下降，但繳費水平偏高的情況沒有得到根本轉變。受此影響，如果開展長期照護保險這一新的險種，企業的繳費意愿勢必會進一步降低，繳費能力進一步下降。此外，受城鄉二元結構的影響，農村居民的經濟收入水平較低，經濟能力更加薄弱。長期照護保險屬于長期性的支付制度，如果過于依賴醫?；?，勢必會對醫保的正常運行產生負面的影響，而且我國部分地區醫?；鸨旧淼膲毫秃艽?，過于依賴醫?；鸬淖龇ú痪呖沙掷m性。

（四）專業性的照護機構和照護人員不足

長期照護保險提供的是照護服務，而照護服務的產生需要照護人員和照護產品的供給。然而，我國目前照護人才和照護產品處于短缺的狀態。由于照護保險對于我國來說是一個新事物，現有的照護人員只是局限于醫院的護士或者護工，但是他們提供的只是醫療方面的服務，擁有的也是醫療相關的技能。照護產品在我國整體上呈現短缺的局面，而且其成本也是相當高的，對家庭的收入水平要求很高。照護人才和產品的短缺，造成了嚴重的供需不平衡狀態。

此外，家庭照料不足也不利于長期照護保險的推行?！吨袊彝グl展報告2016》指出，“近20%的完全失能老人缺乏他人照料。隨著低齡健康老年人逐漸步入高齡階段，這一困境將更加突出”[5]。

四、長期照護保險“三支柱”模式的基本內容

我國有必要構建以社會性長期照護保險、商業性長期照護保險與長期照護救助制度為基本內容的“三支柱”模式的長期照護保險體系，從而實現對不同被照護人員的全覆蓋，滿足其照護需求，提升被照護人員的生活質量。

（一）第一支柱：社會性長期照護保險

自古以來，我國有“養兒防老”“百善孝為先”等傳統觀念，這在很大程度上為廣大老年人實現“老有所終”，為失能、失智老人得到有效照護發揮了重要作用。隨著家庭規模的縮小、基本養老保險保障水平不高以及更多女性進入職場等因素的影響，老年人“老有所終”目標的實現越發乏力，失能與失智老人等得到有效的照護更加困難。因此，在我國這樣一個失能老人多、傳統觀念強的人口大國，構建長期照護保險特別是作為“第一支柱”的社會性長期照護保險尤為必要和重要。

社會性長期照護保險，是指“國家頒布護理保險法律，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理，在一個比較長的時期內，需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發生的護理費用進行分擔給付”[6]8。當前，社會性長期照護保險作為世界上長期照護保險的主流模式之一，已在較多國家被推行，如日本、韓國、以色列等，為各國失能等人員尤其是老年人提供照護服務，大幅提高了失能人員的生活質量，減輕了被照護人員的家庭負擔，取得了明顯的積極效果，同時也為諸多準備開展長期照護保險的國家提供了可資遵循與借鑒的經驗。作為長期照護保險的“第一支柱”，社會性長期照護保險應該堅持“廣覆蓋，?；?，可持續”的原則。

在覆蓋對象上，社會性長期照護保險應包括所有職工②和50―64周歲的城鄉居民。在資金籌集上，首先應在堅持總繳費率不變、總繳費負擔不加重的原則下，對社會保險的繳費進行結構性調整，降低用人單位為職工上繳基本養老保險或基本醫療保險的繳費率。例如，將養老保險與醫療保險的繳費率分別降低0.5%和1%；同時，將降低的1.5%的繳費率調整為長期照護保險第一支柱中用人單位與職工的繳費率，可設定企業繳費為1%，職工繳費0.5%。戴衛東依據德國、日本的繳費經驗，建議將我國的長期照護保險費率設為1%，以此標準籌集資金[6]170–200。而對于參保的城鄉居民，可以適度降低醫療保險繳費標準，調整為長期照護保險的繳費。在受益對象方面，一類是經過專業評估并認定、有照護需求的65周歲及以上的所有老年人，另一類是50―64周歲的失能等符合特定條件的人員。在需求評估與待遇給付方面，可結合日常生活自理能力量表與重度殘疾認定標準等，科學劃分等級，力求精準。在待遇給付上，可根據劃分的等級給付，以提供服務為主，統籌考慮實物（服務）與現金方式，盡力做到精準照護，合理有效。在資金的運行機制上，社會性長期照護保險資金實行現收現付制。

（二）第二支柱：商業性長期照護保險

隨著市場經濟的發展，商業性長期照護保險憑借其高服務質量、高效率等優勢越來越受到民眾的認可。高收費也是商業性長期照護保險的一大特色，這也是大部分民眾難以購買其服務與產品的主要原因。商業性長期照護保險，是指由保險公司主辦，投保人自愿繳費參保并在產生長期護理服務費用后由商業保險公司給付的商業保險制度。美國是世界上較早建立長期護理保險制度的國家，也是商業長期護理保險的代表國家[7]。近年來，隨著我國資本與金融市場的不斷完善以及國家政策的大力支持，我國商業保險發展迅速，為我國發展商業性長期照護保險提供了重要機遇，有利于增加高質量照護產品與服務的供給。

商業性長期照護保險要堅持“服務優，效率高，可持續”的原則，堅持為需要照料的失能老人等人群提供符合標準的高質量的服務與產品，在服務與產品供給過程中注重效率，使得需要照料的失能老人等不同人群能夠在最短時間內得到有效照料與照護，同時，還要注重發展的可持續性，不能因為失能老年人多、照護服務與產品需求量大等因素而隨意提高價格。商業性長期照護保險中，商業保險公司要積極開發適合文化傳統、符合民眾心理預期與滿足老人需求的產品，并對產品與服務進行科學劃分等級，不做虛假宣傳，做到產品與服務的精準供給。

商業性長期照護保險在性質上屬于自主參與，任何有經濟實力的失能、失智人員以及重度殘疾人員等均可自主決定購買商業性長期照護保險，同時自主決定選擇何種等級的產品與服務。同時，商業保險公司要通過采取包括產品與服務的價格等有力措施吸引高收入老年人購買商業性長期照護保險。不僅如此，商業性長期照護保險雖然主要面向高收入老年人群，但可以本著服務與公益的精神，適度為重度貧困家庭老人、低保戶老人與“五?！崩先说确仙虡I保險公司規定條件的特定人員免費提供一定的照護服務與產品，這樣既有利于商業性長期照護保險的發展，也有利于樹立良好的企業形象。

在資金保障方面，國家應完善優惠政策，對購買商業性長期照護保險的人員進行一定力度的包括個人所得稅減免在內的優惠，從而調動與維持其購買商業性長期照護保險的積極性。對于有照護需求人員的評估與資格認定，商業保險公司既可依據日常生活自理能力量表，也可以由公司依據實際情況制定評估標準，但該標準要與其他商業保險險種有所區別，不應過高。待遇給付上，要設定最低給付標準，保障被照護人員的正常生活。關于照護服務與產品，商業保險公司可以通過向醫療機構購買，也可以由商業保險公司自身下設成立專門的照護機構，進而提供專業的照護服務與產品。在管理上，商業保險公司要設立單獨的部門或機構對長期照護保險進行單獨管理，以保障商業性長期照護保險的正常運行。

（三）第三支柱：長期照護救助制度

社會性長期照護保險作為我國長期照護保險的第一支柱，為滿足職工與大部分城鄉居民的照護需求提供了保障；作為長期照護保險的“第二支柱”，商業性長期照護保險為部分經濟實力較高的有更高更好照護需求的社會成員提供了選擇。除此之外，仍有較少部分社會成員因經濟實力差而難以被以上兩種長期照護保險所覆蓋，因此要建立的長期照護救助制度，也可稱為托底性長期照護保險制度。

長期照護救助制度，主要是面向國家確認的貧困家庭成員、低保人員以及“五保戶”等特殊群體，這些人員可實行“家庭賬戶制”，即為該類家庭建立專門的家庭賬戶，一人參保，例如戶主本人參保，全家受益。繳費水平由國家相關部門經過嚴格測算后確定③，但無須其本人繳費，而由財政按照此標準代為繳費，所需資金由中央和地方各級財政負責，也可由福利彩票收入、國有資本收入進行補充。該類家庭的人員受益資格為，只要經過科學評估后具有照護需求且年滿50周歲的失能、失智人員等均可受益，并根據評估情況對被照護人員進行分級；同時，還需要細化規則，避免同一被照護人重復受益情況出現。對該類家庭成員的評估與待遇給付可適當放寬要求。

此外，還可以通過健全銜接機制，促進長期照護救助與志愿服務、慈善照顧的良性結合，提供照護服務與產品的供給效率，多渠道滿足被照護人員的照護需求。

無論是社會性長期照護保險、商業性長期照護保險，還是長期照護救助制度，在對被照護人員進行待遇給付時，都應堅持以服務為主，現金與服務相結合的原則。在管理與監督方面，可以由人力資源和社會保障部具體負責，實行單獨建賬，單獨核算，單獨管理與監督，保障照護服務的質量與效益。

五、長期照護保險“三支柱”模式展望

構建適合國情的以社會性長期照護保險、商業性長期照護保險與長期照護救助制度為內容的“三支柱”模式的長期照護保險體系，對緩解我國人口老齡化挑戰，保障失能老人等人員的基本生活，滿足失能人員的照護需求具有重要意義，需要全社會的共同努力。第一，要完善頂層設計，發揮政府主導作用。國家要制定專門的法律——長期照護保險法，從法律上定位長期照護保險，保障長期照護保險的獨立性，并健全配套政策，對長期照護保險的制度屬性、覆蓋對象、籌資機制、需求評估與資格認定以及待遇給付、管理與監督等方面進行明確規定。第二，要積極轉變社會成員的傳統觀念，通過政策引導、媒體宣傳等手段提高社會公眾對長期照護保險的認知度，促使社會公眾能夠在心理上接受長期照護保險。第三，培養專業照護人才。專業人才是長期照護保險發展的動力之源，要全方位、多渠道加大人才培訓與培養力度，加強與高等院校、專業機構的合作，增加專業照護人才的供給。當前，政府可以在資金上提供適度支持，由相關社會組織對社會上大量的家政人員進行簡單培訓，由這些人員為被照護者提供生活上的照顧，這樣有利于減輕專業照護人員的負擔，而且還可以保證專業照護的質量。第四，重視并大力支持家庭照顧。對失能老人等被照護者而言，無論是身體需求還是精神需求，家庭照顧都具有無法替代的重要作用，因此要積極構建面向家庭照料者的支持體系。此外，還應積極拓展籌資渠道，謹慎處理好長期照護保險與其他社會保險的關系，推動長期照護保險與其他社會保險共同發展。

探索建立適合國情的長期照護保險，是我國多層次社會保障體系建設的重要方向和重點內容。伴隨供給側結構性改革的深化與社會保障改革不斷向縱深推進，建立以社會性長期照護保險、商業性長期照護保險與長期照護救助制度為基本內容的“三支柱”模式的長期照護保險體系正逢其時，這不僅有助于滿足失能、失智以及重度殘疾等人員的照護需求，促進長期照護保險的發展，也有利于我國應對人口老齡化問題及其帶來的諸多挑戰，同時也是我國實現“健康老齡化”的必然要求。

在一個高齡、失能、空巢、獨居等不同群體老年人快速增加的人口大國，伴隨著未富先老、未備先老、邊富邊老等特征越發凸顯，更加全面地關注老年人的健康問題，盡可能減少或延緩失能狀態的發生，以動態的思維科學地管理老年人群的健康發展曲線，已經成為擺在全社會面前的重大現實問題。實施長期照護保險，提升失能、半失能等老年人對長期照護服務的可及性與可用性，滿足老年人照護服務需求，是實現健康老齡化的必然要求，也是走向“健康中國”的必由之路。

中國長期照護保險之路還很長、很遠，需要穩妥推進，需要全社會的共同努力，更需要全社會形成共識。

注釋：

①指60周歲以上的人口。

②包括企業職工、機關與事業單位職工等。

③例如，按照國家扶貧標準的2%征收。

[1] 胡宏偉，李延宇，張瀾．中國老年長期護理服務需求評估與預測[J]．中國人口科學，2015(3)：79–89．

[2] 張一帆．運用長期護理保險應對我國獨生子女家庭長期護理風險的研究[D]．北京：對外經濟貿易大學，2016：39．

[3] 胡乃軍．中國人口老齡化與老年人口醫療費用研究[J]．老齡化研究，2014(1)：34–43．

[4] 孫正成，蘭虹．“社商之爭”：我國長期護理保險的供需困境與出路[J]．人口與社會，2016(1)：83–93．

[5] 國家衛生計生委．中國家庭發展報告2016[R]．2017-02–16．

[6] 戴衛東．中國長期護理保險制度構建研究[M]．北京：人民出版社，2012．

[7] 張奇林，韓瑞峰．長期護理保險：化解社會老齡化危機的重要路徑[J]．河北學刊，2016(4)：172–177．

〔責任編輯 葉厚雋〕

2017-12-06

尹吉東（1992―），男，山東濟南人，碩士研究生。

C913.6

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1006–5261(2018)04–0080–06