監管體系應與支付方式改革相適應

文／王 健

醫療保險監管是保障醫?；鸢踩\行、規范醫療服務行為、提高基金使用效能的重要手段，但并不是孤立與唯一的，在實際工作中，其與醫保管理模式、支付方式各自從不同的角度行使著保障、規范的醫保職能。作為已經覆蓋多數人群的醫療保險體系而言，監管必須與本統籌地區的管理模式、支付方式相適應，才能真正發揮作用。如何構建與管理模式、支付方式相適應的醫保監管體系，是目前提高醫保監管效能的一個重要課題。

國內醫保管理模式分為通道式、板塊式，在不同的管理模式下醫保監管的側重點、措施、效能將大不相同，對住院前后的診療管控可能也大相徑庭。管理模式受多種因素影響，這里重點談支付方式與醫保監管。

支付方式改革是醫保利用經濟杠桿撬動醫療管理的重要著力點，它是利用資金杠桿調控管理，在某些方面甚至對醫保監管起到至關重要的作用。因醫療保險支付方式較多，且各統籌地區支付方式不統一，醫保監管措施與之配合，主要表現在監管的核心與側重點需隨之改變：按項目付費支付方式下，監管重點應圍繞診療項目與收費開展；按病種付費支付方式下，監管重點應圍繞病種適用范圍與治療方式；在單元均次定額付費支付方式下，監管重點應圍繞住院單元管理與單元頻次；在總額預付支付方式下，監管重點應圍繞總量下資金使用效率；按人頭付費方式下，監管重點應圍繞需求保障與范圍……?？梢钥闯?，不同支付方式下醫保監管的重心是不同的，只有與支付方式相適應的監管，才能有的放矢、形成合力。筆者以沈陽醫保監管為例，比較醫保監管體系在支付方式改革中的發展變化。

2017年以前，沈陽醫保建立了與本地區“定額結算為主、病種付費為輔”相適應的監管體系，具體措施體現在5個維度上：（1）日常費用明細審核系統，針對事前、事中所有醫療費用明細的大范圍快速排查；（2）專項費用明細審核系統，針對事中、事后各關聯方之間的數據交互審核；（3）數據挖掘系統，事后依據不同閾值進行的不同數據分梯度挖掘；（4）病種付費審核系統，針對住院付費病種認定標準的系統審核，實現人機交互；（5）指標評定系統，按預定指標對定點醫院年度整體情況考核的管理系統。

沈陽以這5個維度為著力點，重點針對單元定額、病種付費的支付方式實施監管，使醫療監管有的放矢、事半功倍，使支付方式與監管體系相互促進、互相補臺。同時，在監管措施之外，結合監管重點、監管方式、監管措施，努力完善監管基礎，主要體現在基礎數據庫與電子病歷建設上。

2018年1月1日起，沈陽醫保開始在部分試點醫院試行疾病診斷相關分組付費管理（DRG-PPS），并在更大范圍實行DRG績效管理，與之相適應的醫保監管體系在重點內容、監管形式與外延管理等方面，也逐漸發生變化，主要表現在：（1）對主診斷（主手術操作）選擇的監管，是DRG分組的重要因素，也成為升級診斷、高靠分組的監控重點；（2）對病例首頁填報的監管，包括入出院情況、其他診斷與治療、轉歸與隨診等，成為全面監控住院醫療行為的重要環節；（3）對分組的監管，一方面體現在診斷編碼的準確填報上，另一方面體現在目標性總控上；（4）對指標考核的監管，DRG為醫保監管提供了更多的監控指標,包括病種組數、病例組合指數(CMI)、住院時間、消耗指數等等；（5）橫向大數據監管，DRG為相同或相近疾病診治評價提供了一個橫向比較的平臺，利用大數據分析可以得到許多以往難以實現的考核與監管效果。

在試行DRG-PPS管理后，監管更多地著眼于對分組前后的數據質量、數據挖掘、數據比較的應用上，以及各分組間的橫向比較與效能評價上。如果說，支付方式改革是醫療保險改革的關鍵，監管體系改革就是這個“關鍵”的附件與助推劑，只有構建與支付方式改革相適應的醫保監管體系，才能提升醫保監管效能。