醫保數據統計在醫院管理中的應用

文／文光慧

當下，在醫院醫保管理工作中，運用統計學方法對當下醫保工作實際和醫院管理現狀的信息進行搜集、整理、分析、研究，是做好醫保辦工作的關鍵。

做好醫保數據統計管理

隨著全民醫保的基本實現，醫保數據成為醫院信息管理的重要組成部分，能客觀地反映醫保工作的實際狀況和突出問題，針對醫保收支情況規劃和落實相關管理工作。因此，醫保結算數據管理已經成為當前醫院醫保管理面臨的主要任務。

確定醫保數據統計人員。醫院的醫保數據統計工作是一項很繁雜的任務，統計工作的質量高低與統計人員的自身業務素質密切相關。這需要專職統計人員具有高度的職業責任心，不斷加強業務學習，鉆研業務技術，提高業務技能，尤其是熟練掌握統計技術、計算機操作技術和網絡技術，系統了解醫院管理知識、衛生經濟知識、疾病分類知識和醫保政策，努力成為高素質的復合型人才，以適應醫院醫保管理的需要。

確定統計時間和統計內容。首先，根據醫院管理要求應完成一般統計，建立數據庫，確?；A數據的完整性，至少保存10年；其次，按照醫保結算總額管理的要求，建立醫保指標管理數據檔案，根據醫院醫保指標額度管理情況進行統計分析；再次，病種支付的數據區別于總額指標返款，除單獨統計外還應進行相關額度的分析。

一般統計，即建立基礎醫保數據檔案，依據醫保經辦機構返款時間確定統計時間，每月在規定時間內完成數據統計工作。建立各類固定表格，區分城鎮職工、城鎮居民、農村居民以及生育保險、工傷保險、大額救助、病種支付等，按照普通門診、門診特殊病、住院信息的各自返款時間，按月、季、年進行數據的收集整理和統計匯總。通過醫院管理信息系統（HIS）將導出的數據按時間順序分類歸納到各類表格中，確保按時間和內容完成數據統計工作，以備隨時調用數據。

指標統計，即醫院每年度根據醫保協議指標額度對臨床科室進行指標分配，確定監控指標后，每月進行數據統計，并分析每個科室總控指標完成的情況，總控指標即科室的醫保一級指標，在此基礎上，進而分析科室醫保的二級指標，包括：人次均費、服務人數，以及藥品費、檢查費、治療費、手術費、醫用材料費、醫保拒付率，通過層層分析，查找各科室超醫保額度的主要原因以及相關具體問題。

另外，病種支付管理目前已在醫院逐步推進，臨床各科室都需將病種收費進行匯總，因此，病種統計應將當月、當季或者全年相同的病種病例進行匯總分析，而后結合上月、上季或者上年的數據進行對比分析，以圖表的方式顯示各病種的醫保費用超支趨勢。據此，醫院醫保管理部門可了解科室是否在確保醫療質量的前提下，按照醫保病種支付額度提供醫療服務，同時根據按病種收入的盈虧程度和占收治病人的比例數等反映臨床開展病種支付管理的現狀。

確保數據的完整及準確性。統計數據質量是統計工作的生命線，容不得弄虛作假。醫院醫保統計信息需注重統計數據的有效性，具體體現在數據的全面性上。除了進行基本的數據采集工作之外，醫院醫保管理者和工作人員還應該詳細了解醫院醫保工作的運行情況、醫療數據指標和醫療質量指標等重要指標的完成情況，同時將醫?；颊哔M用收支、病種付費等情況在同級別醫院之間進行比較，查找問題，從各科室收費中找出需要控制費用的項目，保證醫保數據統計工作在實際應用中的有效性，并與醫院的質量管理指標體系的信息整合。

定期對數據進行分析對比。掌握有效數據的關鍵在于分析數據，去粗取精。管理離不開對日常數據的整理、統計和科學的分析，醫保數據統計人員要把統計分析當成經常性工作來抓。一方面，進行定期綜合分析，建立綜合信息臺賬，全面收集醫院的各類數據，對照醫保工作所需數據，培養敏銳的觀察力，密切關注各項統計指標，善于發掘信息、綜合分析。另一方面，有針對性地做專題分析，統計人員若發現醫療行為中的異?，F象或不正常的醫療指標，要及時進行專題分析。如門診量下降的原因分析，病種支付人數和診療情況、臨床工作量指標趨勢分析，各科室患者平均住院費用和住院藥品費階段性對比分析等，為醫院管理、臨床科研、醫療保險政策調整等提供參考借鑒。

提升績效管理效能

指標統計促進臨床合理控費。我國現階段的醫療費用一直保持在一個比較高的水平，醫?；鹬С鰤毫υ絹碓酱?，針對這一情況，國家有關部門提出了“醫保制度改革，強化‘三醫（醫療、醫藥、醫保）’聯動，完善醫保支付方式以及藥品價格機制”的應對策略。

很多醫院將醫?？傤~預付的重點監控指標數據作為醫保管理績效考核指標，督促科室合理控費，但是如果醫院在總額預付制度的實施過程中不能正確理解其實質，只是單純地從控費角度出發，最終會導致“推諉患者、處罰醫生”的現象?？刂漆t藥費用不合理增長、改革醫保支付方式不僅關系到人民群眾切實利益，而且關系到醫院的戰略調整與醫療責任。醫療機構需按照醫?？傤~度進行必要的管理，如天津市二、三級醫院在門診控費方面，借用醫保信息共享平臺通過電子密鑰的管理權限，用圖表形式直觀呈現，科主任可查閱科內每位醫生門診診療服務的數據信息。同時，科室可通過預警提示再結合醫院醫保辦每月門診指標的統計數據反饋進行分析和管理，包括診療人數（人次）、醫療費發生額、人日均藥費、檢查費、治療費，醫生個人也可同樣通過這種方式自我管理并對參?；颊哌M行監管。住院費管控中，通過數據反饋查找指標完成的具體問題，比如藥品費和醫用材料費占比過高，可考慮是否與重大疾病和較大手術有關系或是使用不合理，從費用明細和病歷記載入手，遵循誰主管誰擔責的原則，在管理中以統計數據為源頭，促使醫生合理診療、合理控費。

數據年度分析提供績效管理依據。在保證和提高醫療服務質量的同時，有效控制醫療費用的過快增長，醫院毫無疑問是控制醫療保險費用的主體。醫院需針對深化醫改的具體要求，結合醫保政策，在醫院績效考核中，將醫保定期統計的數據和日常管理的重點作為績效考核的一部分，如將醫保結算指標按照一定百分比計算，將醫保管理績效考核內容分成若干項目，按照規定的時間、節點進行定期考核，評價分析與獎金掛鉤，促進醫保管理的科學化、規范化和標準化，有益于建立醫保管理工作長效機制。

信息化時代的到來，使得統計管理方式有了推陳出新的契機，計算機技術和相關軟件的普遍應用，代替了人力的投入，使復雜繁冗的信息數據得到專業的整理分析,大大提高了統計管理的效率。如何挖掘、應用醫院醫保管理過程中產生的海量數據，使之為醫院學科發展、質量建設、有效決策服務，是每個醫院領導者、管理者應高度關注的課題。