西安：醫保監管找準發力點

文／楊航莉 王明亮

醫療保險監管一直是經辦工作的重點、難點和痛點，也是發力的主要方向。隨著我國全民醫保制度的建立、保障水平不斷提高，醫療服務監管的形勢出現了新的特點，監管的理念、內容、方式都發生了很大變化。西安曾經為套取醫?；?、違規刷售生活用品而困擾不堪，為破解這一難題，在學習成熟經驗的基礎上，不斷探索實踐，取得一些成效。

西安市目前實行五險合一（不包括企業養老保險）的社保經辦服務模式，醫療保險實行市級統籌。全市協議管理的定點醫院1210家，定點藥店3159家，醫療機構按照市區（縣）分級管理，三級以上醫院和規模以上連鎖藥店由市本級管理，其余定點醫藥機構按照屬地原則進行管理。在醫保結算方面，西安市醫保制度啟動時采取定額彈性結算方式，后來逐步豐富和完善結算方式，采取了定額為主、單病種和按項目付費為輔的復合式結算方式。例如，按照醫院級別設定不同的定額標準，對心臟支架置放、關節置換等費用較大的20個項目采取單病種結算方式，對結核病和精神病類疾病實行按項目付費，門診特殊治療項目采取按實際發生費用結算，居民門診統籌按人頭包干的結算方式。定額標準隨著醫療費用的增長不斷調整，多年來運行一直比較平穩。

轉變監管思路

西安市醫保監管主要思路是：以定額彈性結算為主的復合式結算方式為核心，逐步實現三個轉變，即從抽樣檢查轉變到全程監管，從事后查處轉變到事前防范，從主要依靠行政手段轉變到依靠體制機制、法律法規和現代科技。

強化監管組織保障。2016年西安市實施了綜合柜員制改革，以此為契機，將業務流程按照服務、管理和監督梳理歸類，健全了以服務為導向、以監督為重點的組織格局，專設部門負責定點醫藥機構監督稽核工作，加強監管力量，構建起事前預警、過程監督、事后稽核的監管體系，緩解了“兩定”機構監管能力薄弱的問題。

此外，通過邀請相關部門、行業專家及社會各界共同參與監管工作，逐漸形成多方共治的監管機制。在新增定點、處罰違規醫藥機構時，邀請衛生部門、藥監部門共同參與；“兩定”機構年度考核中，邀請醫院互學互評，對照檢查，提升自發自覺性；對違規個人提醒談話，規范患者就醫行為；通過舉報獎勵措施，鼓勵患者主動監督醫療服務行為；面向社會選聘50名義務監督員，參加統一組織檢查、考核和專項活動，成為西安醫保監管的新生力量。

嚴格監管服務行為。借助定點醫藥機構“放管服”改革契機，西安將深化協議管理、嚴格協議約束作為實現醫保良性治理的重要抓手。通過健全管理制度、完善協議條款、細化經辦流程、創新管理機制等舉措，構建了協議管理的新機制。

協議管理突出規范和集約兩個著力點。一方面，出臺系列配套文件，完善定點醫藥機構協議管理制度，明確醫保經辦機構對新增醫藥機構申請、受理、評價、簽約等關鍵節點的管理規范，整個過程網上辦理、網上公示，公開透明。在同醫療機構協商一致的基礎上，將定點協議文本進行了大幅修改，細化和量化考核指標、服務質量、違規行為、處罰標準等內容。同時，醫療服務協議統一文本、統一簽訂；醫療、生育、工傷定點資格一次認定，違規處罰互相影響；省市聯動，互相通報；一處受罰，處處受限。而且，強化連鎖藥店總部在管理上的協同作用，在對每家單體店實行協議管理的同時，和總部簽訂特別協議，明確其對分店的管理責任，在新增定點、違規處罰等方面承擔相應管理責任。

另一方面，協議約束強調對癥施策和嚴防風險。在大力推進日常巡查、專項檢查，加大“雙隨機、一公開”對定點醫藥機構抽查概率和頻次的基礎上，開展“整頓服務秩序、規范服務行為”專項整治活動。進行舉報投訴稽查，實施年度考核；聯合社會力量、第三方專項審計檢查對定點醫藥機構明察暗訪。建立約談制度和黑名單制度，對定點醫藥機構違規行為，采取談話提醒，督促其自查自糾自改；對一年內受到兩次以上處罰的定點醫藥機構3年內不再簽訂醫保服務協議。同時，嚴格防范重點領域風險。在對醫療機構分類分級管理的基礎上，對風險比較大、費用控制難的領域實現全方位監管，對開展門診血液透析、按項目結算的醫院每年組織一次檢查；對二級以下醫院、民營醫院定期抽查，及時化解基金安全風險。

突出“智慧監管”優勢。2016年，西安建立醫保智能監控審核系統，對全市所有定點醫療機構實施全面審核。在完善藥品、病種、設施、價格、材料、醫師和專家等7個標準目錄庫基礎上，設定了34項審核規則，通過大數據處理分析，對醫療服務行為事先提醒、事中監控、事后追蹤，有效監控醫療服務行為。截至2017年，審核扣除違規費用811.5萬元。智慧監管優勢逐步凸顯，在規范定點醫療機構醫療服務行為的同時，縮短了醫療費用的審核撥付周期，提高了基金的使用效率。

醫?；既綕M意

基本醫療保險制度運行平穩。在以定額為主的復合式支付方式下，通過一系列監管措施，醫療保險制度運行一直比較平穩。2017年，職工醫保統籌基金累計結余可支付月數在19個月左右，居民醫保累計結余可支付月數在16個月左右；個人負擔相對合理，政策范圍內，職工醫保住院報銷達到80%，居民醫保達到75%；醫療機構費用補償相對到位，醫療衛生事業有了長足的發展，醫?；既交緷M意。

推進定點醫療機構快速發展。建立定額結算標準的動態調整機制，每2—3年根據醫療費用的增長幅度、當地經濟社會發展水平以及國內生產總值（GDP）、居民消費價格指數（CPI）的年均增長幅度，調整定額結算標準，使定額標準基本滿足醫院發展的要求。在結算方式的調整下，定點醫療機構也隨之建立了相適應的制度和機制。目前，各定點醫療機構普遍建立了定額標準在院內的二次分配辦法，并建立了醫保聯絡員制度、醫保查房制度、醫?？冃Э己酥贫鹊?。

在定額標準向院內二次分配時，考慮到優勢科室發展、手術科室發展、重點學科建設等，定點醫療機構需要對定額結算標準重新在院內核算，再合理分配到相應的科室，每月根據醫保結算情況，對超出定額的費用進行分析論證，確定院科兩級承擔的比例，以及下月控費的措施，并建立了醫?？冃Э己宿k法。

促進醫保經辦標準化管理。醫保監管涉及多方利益，監管過程合法合規、公正透明、規范標準是監管實施的必然要求。借助西安市社保中心承擔國家級服務業標準化試點任務的契機，充分利用標準化的理念、方法和工具，在醫保經辦特別是監管方面實施標準化建設，將監管主體資格、政策規章、人員資格、協議文本、執行程序等實施標準化建設，制定完善了醫保監管的標準化體系和具體規范。2017年12月西安市社保中心服務業標準化試點順利通過國家驗收。

打造共建共治格局

醫療事業關乎全民健康與社會發展，但該領域工作涉及范圍廣、潛在風險多、專業性強，當下，在理順醫?；既哧P系、轉變醫保監管方式與提升醫療服務質量方面還有很多挑戰。比如：醫保支付方式的改革與選擇、專業監管團隊的建設與培育、醫保治理能力的完善與提升等。因此，著眼于健康中國戰略建設，醫保監管責任和使命依然艱巨，需要在實踐中不斷探索。

打造醫保共建共治共享的治理格局。醫保監管體制的深化需要轉換思路，著力構建政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的治理體制，提高治理社會化、法治化、智能化、專業化水平。政府、社會組織、公眾等多元治理主體共同打造醫保服務平臺，共建共治共享醫保服務。例如，通過購買服務不斷提升醫保制度的運行質量和管理服務水平；在國家基本政策框架下，匯聚公眾智慧，在經辦服務、監督管理等方面采取廣泛參與、共商共治的措施，不斷提升治理水平和能力。

完善醫保支付方式。穩妥推進支付方式改革，加強基金預算管理，增加單病種付費病種數量，探索按人頭、按床日等多種付費方式。同時，將預算與定額彈性結算相結合，動態調整定額結算標準，按照定點醫院治療常見多發病的平均費用，結合醫?；鸬某袚芰y算出支付定額，對定點醫院因醫療水平和醫療服務質量提高、病人病情復雜（合并其他疾病或并發癥等）導致醫療費超定額的情況，實行超支按比例分擔、低于定額適當獎勵的彈性結算方式。通過建立風險共擔、獎懲并舉的機制，提升醫?；鹗褂眯?，促進定點醫療機構正常發展。

深入挖掘醫保大數據價值。繼續完善智能監控功能作用，醫保審核前置到醫療機構端，將違規醫療服務行為遏制在發生前。同時建立基于醫保大數據分析的精準監管模式，西安綜合柜員制系統二期工程主要是針對醫保決策分析系統的開發，通過對醫保海量數據的分析、挖掘和利用，服務于醫保精準監管。借鑒其他地方在醫療行為分析、診療方案分析等方面的大數據分析手段，提升對欺詐騙保的識別能力，提升監管能力和監管效率。