丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性和血漿二胺氧化酶的研究

鄧 明，李國亮，童 端，袁海濤，肖小華，邸 方

(湖北省武漢市東西湖區人民醫院外三科 430040)

重型顱腦損傷患者多處于高代謝、高分解、高反應的應激狀態，因機體能耗增加，組織分解代謝增強，導致對丙氨酰谷氨酰胺消耗增加，使機體處于負氮平衡，且腸黏膜屏障和免疫系統受損，引發細菌和內毒素(LPS)移位，影響患者預后[1-2]。早期腸內營養可保護患者腸道結構和功能，有利于內臟組織細胞復蘇，并降低創傷后機體代謝，對促進患者康復、減少術后并發癥的發生有重要的意義[3]?，F探討丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年3月該院重癥監護室收治的78例重型顱腦損傷患者，均于傷后6 h內入院且入院時昏迷，經顱腦CT檢查證實，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為5～8分，生存時間大于2周。排除腦外傷合并重要臟器損傷者，嚴重消化道出血者，合并腹部損傷者，伴有免疫缺陷疾病者，伴糖尿病或其他影響代謝的內分泌疾病者，入院時有感染征象者，已使用其他含有谷氨酰胺制劑者，精神狀態欠佳而不能合作者等。根據患者接診時間進行編號，將單雙號分成2組。39例單號為對照組，男28例，女11例，年齡19～64歲，平均年齡(40.27±4.65)歲，損傷類型為彌漫性腦軸索損傷16例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫10例。39例雙號為觀察組，男30例，女9例，年齡21～65歲，平均年齡(38.75±3.76)歲，損傷類型為彌漫性腦軸索損傷17例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫9例。本研究符合院內人體試驗委員會制定的倫理學標準，患者及家屬了解研究內容并簽署臨床知情同意書。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后立即開展外科手術治療或相關搶救措施，包括甘露醇脫水降顱壓、亞低溫治療、氣管切開行呼吸機輔助通氣、維持水電解質平衡、抗感染等治療。2組患者均采用鼻空腸管進行營養支持，根據其身高、體質量、性別、年齡使用Harris-Benedict公式推算靜息代謝消耗，結合GCS評分、心率、傷后時間等計算每日熱能需要量。對照組給予普通營養支持，并適當補充水、維生素、微量元素及電解質，觀察組患者給予丙氨酰谷氨酰胺增強營養支持，即在對照組營養支持的基礎上，加用丙氨酰谷氨酰胺，劑量為0.4 g/(kg·d)，以輸液泵24 h勻速輸注。

1.3評價指標 (1)于傷后1、3、7 d時測定乳果糖排泄率，血漿二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及LPS水平。檢測方法：受檢者前日22:00禁食，于檢查當日晨8:00排空膀胱內容物后向胃管內注入乳糖溶液(10 g)150 mL，收集其6 h內尿液，使用高效液相色譜法測定尿中乳果糖水平，并計算乳果糖排泄率。于檢查當日抽取患者外周靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心法測定血漿DAO和D-乳酸水平；采用鱟試劑法測定血漿LPS水平。(2)治療前后采用免疫比濁法檢測營養代謝指標，包括血清清蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PA)；使用速率散射比濁法測定免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)。

2 結 果

2.12組患者治療前后營養代謝指標結果比較 治療后觀察組患者ALB[(37.78±4.20)g/L]、TRF[(2.38±0.36)g/L]、PA[(0.48±0.04)g/L]與治療前比較，均明顯增加(t=7.70、7.48、6.80，P<0.05)；且與對照組比較，差異有統計學意義(t=7.03、6.87、6.30，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后營養代謝指標結果比較

2.22組患者腸黏膜通透性指標結果比較 與對照組比較，觀察組患者治療后第3、7天時乳果糖排泄率[(0.25±0.05)%、(0.18±0.06)%]明顯降低(t=6.56、6.81，P<0.05)；治療后第3、7天時DAO[(2.92±0.25)、(1.57±0.18)U/mL]明顯降低(t=7.20、6.92，P<0.05)；治療后第1、3、7天時D-乳酸[(0.19±0.04)、(0.15±0.05)、(0.09±0.06)μg/L]均明顯降低(t=7.52、8.02、8.29，P<0.05)；治療后第3、7天時LPS[(0.27±0.06)、(0.16±0.03)U/L]明顯降低(t=6.88、7.20，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸黏膜通透性指標結果比較

2.32組患者治療前后免疫球蛋白水平結果比較 治療后觀察組患者IgA[(2.79±0.36)g/L]、IgG[(13.76±1.64)g/L]、IgM[(2.28±0.42)g/L]與治療前比較，均明顯增加(t=7.43、7.30、7.04，P<0.05)；且與對照組比較，差異有統計學意義(t=6.60、6.81、6.30，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后免疫球蛋白水平結果比較

3 討 論

重型顱腦損傷是一種強烈的應激狀態，患者因腸道黏膜結構和通透性改變，易發生腸黏膜屏障功能障礙及LPS移位，引發全身炎性反應綜合征，導致機體功能紊亂，預后不良[4]。營養治療是重型顱腦損傷患者臨床治療的重要部分，可促進術后恢復，減少相關并發癥的發生[5]。丙氨酰谷氨酰胺雖不是人體必需的氨基酸，但卻是腸道代謝的必需氨基酸和唯一能量來源，為修復受損腸道提供營養支持，在創傷等應激狀態下其消耗增加從而影響患者預后[6]。臨床實驗已經證實，丙氨酰谷氨酰胺對應激后的腸黏膜屏障功能有較好的保護作用，腸道作為丙氨酰谷氨酰胺的主要消耗器官，為腸黏膜提供能量，維持其屏障功能，防止腸道毒素進入血液及細菌移位[7]。

重型顱腦損傷患者病情較嚴重，營養治療作為其臨床治療的重要組成，對促進患者康復、減少術后并發癥的發生有著重要的意義。丙氨酰谷氨酰胺是一種人工合成的含谷氨酰胺二肽，在水中易溶解且性質穩定，其可加強營養支持，對腸黏膜屏障功能有積極的作用，是目前進行營養治療的熱點，已被大部分臨床醫師認可[8]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者ALB、TRF、PA與治療前比較均明顯增加；且與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明丙氨酰谷氨酰胺用于重型顱腦損傷能改善患者營養狀態。治療后觀察組患者IgA、IgG、IgM與治療前比較均明顯增加；且與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，表明丙氨酰谷氨酰胺強化營養通過提供外源性谷氨酰胺，為淋巴細胞合成提供充足的物質基礎，同時能增強、活化T細胞抗氧化作用，減少細胞凋亡從而改善免疫功能[9]。

本研究結果表明，觀察組患者治療后第3、7天乳果糖排泄率、DAO、LPS及治療后第1、3、7天D-乳酸與對照組比較，均明顯降低(P<0.05)。乳果糖排泄率、DAO、LPS、D-乳酸是臨床公認的評價腸黏膜屏障功能的重要指標，其中乳果糖排泄率可反映腸道黏膜通透性；DAO是腸黏膜上皮絨毛細胞胞質中有高度活性的細胞內酶，其活性變化可反映腸黏膜上皮細胞的受損和修復情況，當腸黏膜細胞受損或壞死時釋放入血液，因此可通過測定外周血水平變化，評價腸黏膜狀況[10]；D-乳酸是由腸道細菌發酵產生，一旦腸道屏障功能受損，則腸道中細菌會產生大量D-乳酸并通過受損腸黏膜進入血液循環，其可反映腸黏膜的損傷程度。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺用于重癥顱腦損傷患者能糾正營養代謝障礙，改善患者營養狀況，保護腸道黏膜屏障功能，提高機體免疫力，為臨床應用提供參考和借鑒。

[1]趙永華，楊開敏，賈秀艷，等.丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響[J].中國全科醫學，2014，17(2)：214-216.

[2]郭曉明，劉文科.醒腦靜注射液對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶的影響[J].中國老年學雜志，2015，35(8):2114-2115.

[3]李鳴，詹懷義，葉建平.丙氨酰-谷氨酰胺對重型顱腦損傷后腸黏膜屏障損害的保護作用[J].中國現代醫學雜志，2013，23(33)：107-109.

[4]金梅，玄麗霞，裴元元，等.添加谷氨酰胺腸內營養對重型顱腦損傷患者的生化指標影響[J].衛生研究，2013，42(2)：313-314.

[5]裴婷娜.強化谷氨酰胺營養支持對老年危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響[J].中國藥業，2016，25(9)：41-45.

[6]何多奇，張西強，云慧斌，等.谷氨酰胺強化鼻空腸管營養對老年重癥顱腦損傷患者腸黏膜屏障及免疫功能的影響[J].上海交通大學學報(醫學版)，2015，35(5)：785-788.

[7]韓海燕.丙氨酰-谷氨酰胺對危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響研究[J].中國全科醫學，2013，16(18)：1607-1609.

[8]劉洋，謝丹，李青，等.丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者的腸保護作用[J].臨床合理用藥，2013，6(24)：47-48.

[9]趙艷茹，周鈺，劉波，等.谷氨酰胺強化營

養支持對老年胃腸手術后免疫功能及腸黏膜通透性的作用[J].實用醫學雜志，2012，28(23)：3953-3955.

[10]王海燕，武麗萍，楊秀芬，等.谷氨酰胺強化的腸內營養在重癥顱腦損傷患者中的臨床應用[J].現代中西醫結合雜志，2014，23(9)：945-947.