內鏡黏膜下剝離術治療早期食管癌及癌前病變臨床觀察

(鶴壁市人民醫院腫瘤外科，河南 鶴壁 458032)

食管癌是一種以患者臨床表現為進行性進食、吞咽困難為主的惡性腫瘤疾病，其發病率高，相關數據顯示食管癌病發率僅位于胃癌之后，患者臨床死亡率排消化系統腫瘤第2位，且由于疾病早期癥狀無特異性，易忽略導致入院就診時多發展至中晚期，造成患者生存率降低[1]。目前臨床唯一能達到根治效果的僅有手術治療，但考慮到該病以老年人，其自身體質較弱，耐受差，若行開腹根治術治療，不僅對人體創傷大、術后并發癥多，且后期器官功能喪失，還會造成患者生活質量降低，給患者生存時間延長造成不利因素。臨床上一直在尋求既能確保病灶完全切除，又能減少對患者損傷的術式，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種微創手術，其具有微創、整塊切除率高等優點。故本文觀察26例患者以ESD治療的效果，旨在探究此術式用于疾病治療的可行性。

1 資料與方法

1．1一般資料入組2015年1月至2018年1月我院收治的51例早期食管癌、癌前病變患者，按病床單雙號分組。觀察組26例中，男16例，女10例；年齡38～69(48.6±4.1)歲；病灶直徑1～3(2.1±0.4)cm；病變部位：上段4例，中段13例，下段9例。對照組25例中，男15例，女10例；年齡37～72(48.9±4.3)歲；病灶直徑1～3(2.1±0.3)cm；病變部位：上段4例，中段13例，下段8例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：經內鏡、病理等檢查確診為早期食管癌或癌前病變，醫院倫理委員會審核通過，KPS評分≥70分，患者腫瘤無淋巴結轉移，無嚴重肝功能不全、腎功能不全、凝血功能障礙、手術禁忌證，符合手術指征，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：患者近期服用過抗凝藥，有言語、精神障礙，臨床資料不全，合并其他惡性腫瘤，近期有腹部手術史。

1.2方法對照組：患者入院經檢查確診后，給予開腹根治術治療，術前8 h常規禁水禁食，入室后取左側臥位，全麻后于患者右胸第5肋間做切口，同時切開皮膚、組織，進入胸腔在直視下觀察胸腔情況，游離胸段食管、清掃視野范圍內淋巴結，后改變體位取平臥位，并在患者腹旁正中做切口，進腹對淋巴結進行清掃，最后做切口于左側胸鎖乳突肌內側，游離、切斷頸段食管，拉出胃、食管，行胃食管手工吻合，清除頸部淋巴結，沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

觀察組：行ESD治療，取平臥位、全麻后，以超聲輔助定位病灶，在食管表面噴盧戈氏液染色確定病變范圍，以氬氣刀在病灶邊緣0.5 cm處電凝標記，注意標記點間距離保持在2 mm左右，在病灶黏膜下以1 mL腎上腺素、3 mL靛胭脂、100 mL生理鹽水混合液注射，使病灶抬舉，注意剝離期間要反復注射。以針式刀切開病變部位，用IT刀環周預切開、逐步剝離黏膜至下層，同時確保術野清晰，對術中出血者，行電凝止血或金屬夾閉止血，術中盡量完整進行剝離，對于病灶體積大者可行隧道技術與ESD相結合剝離，病灶切除后檢查食管黏膜(全段)，在確保無殘留病灶后，放置引流、縫合切口。所有患者術后給予禁食、營養支持、預防感染、防治并發癥等。

1.3觀察指標記錄2種不同術式治療后，患者病灶治愈性切除率、整塊切除率差異，統計2組手術、術后恢復情況，觀察不同手術方式患者術后并發癥發生情況。本次觀察指標中整塊切除標準[2]：切除的標本病理邊緣、基底無腫瘤侵犯；治愈性切除標準：病灶切除后，病變切緣、基底部、淋巴血管無腫瘤侵犯；并發癥觀察：感染、出血、口瘺、穿孔情況。

2 結果

2.12組病灶切除情況比較2組整塊切除率、治愈性切除率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組病灶切除情況比較 n(%)

2.22組手術、術后恢復情況比較與對照組比較，觀察組出血量少，住院時間、術后進食時間及手術時間短，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.32組手術并發癥發生情況比較觀察組并發癥總發生率為7.7%，低于對照組的20.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組手術、術后恢復情況比較

表3 手術并發癥比較

3 討論

食管癌患者癥狀以吞咽困難為主，且常伴有消瘦、針刺樣疼痛、胸骨牽拉等，患者5 a生存率低、臨床死亡率高，故醫院提倡早發現、早診斷、早治療。近些年隨著人們健康意識的提高、胃鏡等診療技術的改進，使得臨床早期食管癌、癌前病變檢出率上升，這為臨床早期根治治療提供了基礎條件，早期食管癌患者腫瘤組織侵犯未達肌層，僅在黏膜層，而癌前病變包括黏膜上皮異型增生等，雖然并非全部癌前病變會致癌變，但為預防多行根治術治療[3]。

早期開腹根治術通過消化道重建、病灶切除、清掃淋巴結達到治愈效果，雖然術中病灶切除率高、有效清除淋巴結，使患者生存時間延長，但本次研究顯示對照組術后并發癥發生率高達20%，明顯高于觀察組7.7%，分析原因開腹手術切口大，且術中離斷、切斷等操作對人體損傷較大，創傷導致術后機體炎癥反應，抑制人體免疫機能，致使術后人體免疫力下降，病菌侵入而又無法有效滅菌，從而引發感染，使黏膜水腫至狹窄[4]。鑒于開腹根治治療對于人體損傷較大，給患者造成痛苦、術后恢復時間較長，故臨床上尋求一種微創手術能用于疾病治療。在惡性腫瘤治療中，有效切除病灶是避免病情發展、提高患者生存率的重點，本次2組整塊切除率、治愈性切除率相近，表明ESD能取得與開腹根治術相似的惡性腫瘤清除率，同時具有出血量少，住院、術后進食及手術用時短等優勢，提示ESD在確保病灶有效切除的基礎上，對人體損傷較輕，患者術后恢復較快、較好。分析原因可能是，ESD通過黏膜注射、電刀剝離，從而能一次性將病灶切除，不僅為臨床提供完整病理學診斷標本，同時還能避免病灶殘留，造成疾病復發[5]。內鏡的置入不僅提供清晰術野，使手術操作精確度上升，有效減少對組織、器官損傷，同時無需做大切口，能避免胸腔內環境、胸廓完整性被破壞，術后并發癥少，后期患者恢復快，預后好、生活質量高[6]。本次觀察組中并發癥以出血、穿孔為主，發生原因與手術操作有關，故為減少出血、避免穿孔發生，術中注意保持視野清晰，可在剝離中多次黏膜下注射，若在剝離時有小血管裸露，注意及時處理，若出現裂孔、腔外脂肪者，使用止血夾夾閉，并于創面噴糖鋁膠[7]。

綜上所述，ESD治療早期食管癌、癌前病變患者，不僅病灶切除率高，手術對人體損傷輕，且患者術后恢復快、并發癥少。