黃斑病變提高療效有方？名家點評病例“亮了”

文圖/ 《中國醫藥科學》 蘇 暄

黃斑裂孔由Knapp在1869年提出并描述后，長期缺乏有效的治療方法。1988年以來，通過玻璃體切割術（PPV），尤其是剝除玻璃體后皮質和視網膜前膜，松解玻璃體黃斑牽拉，可使大多數病例裂孔閉合，某些病例術后視力明顯提高。眼底相干光斷層掃描（OCT）圖像可幫助準確診斷和治療黃斑裂孔。原理是采用低相干光掃描獲得眼組織相關信息，通過多步轉化以數字或圖形的形式量化表示，能清晰地顯示視網膜各解剖層次的病理改變，既有助于增進對黃斑裂孔機制的認識，為臨床診斷提供更多的信息，還能作為評價手術效果的有效手段。黃斑裂孔閉合的診斷標準是什么？據文獻報道，OCT檢查表現為消失的黃斑裂孔邊緣或黃斑裂孔邊緣平貼于色素上皮層（一類愈合），裂孔周圍神經上皮層水腫消失（二類愈合）。未愈合的黃斑裂孔的OCT圖像特征主要表現為黃斑裂孔大小無顯著變化甚至大于治療前，黃斑裂孔周圍仍然存在神經上皮水腫。巨大黃斑裂孔是否可以手術治療？近日，西安市中心醫院副院長、眼科主任王麗麗教授介紹了雙眼巨大黃斑裂孔一例的診斷和治療，并與董方田教授、金學民教授等眼科專家們進行了共同探討。

雙眼巨大黃斑裂孔病例處理分析

65歲女性患者主訴雙眼進行性視力下降30多年，加重數年。30多年前視力下降在外院診斷為屈光不正，配鏡視力不提高（-1.75D），視力繼續進行性下降，10年前診斷為雙眼黃斑裂孔，未做任何治療，近幾年來視力下降加重到我院就診，診斷為雙眼黃斑裂孔?；颊呱窠浶远@30年，無特殊記載，無近親結婚史，母親高度近視，兒子近視，生育一兒一女，足月，順產。入院全身檢查結果顯示，除耳科檢查電測聽雙耳重度聽力損失，其他正常，肝、腎功能檢查正常。B超檢查顯示左腎囊腫，生化檢查顯示膽固醇高，其他正常，血常規正常，尿常規結果顯示隱血2+，白細胞1+，蛋白1+。眼科檢查顯示右眼視力0.1，裸眼視力（Nv.）0.04，驗光球鏡+3.50，柱鏡-5.00×175，視力不提高。左眼視力 0.06，裸眼視力（Nv.）0.02，球鏡+2.50，柱鏡-4.25×180，視力不能矯正。雙角膜上方變性、翼狀胬肉，晶體輕度混濁，雙眼眼底檢查顯示，黃斑區有3～3.5視盤直徑（PD）大小的裂孔，裂孔周圍有規則黃白色斑點，玻璃體清亮，無后脫離。右眼軸長23.8mm，左眼軸長24.4mm。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查顯示基本正常，OCT檢查顯示雙眼黃斑區神經上皮層缺損，右眼黃斑裂孔直徑為3149μm，左眼黃斑裂孔直徑2677μm。

怎樣進一步檢查和治療？我們查閱文獻發現，2012年北京協和醫院報道一例女性患者28歲時診斷雙眼黃斑巨大裂孔，病變進行性發展。33歲時發現黃斑裂孔仍然繼續擴大，眼前節照相顯示雙眼圓錐晶狀體，進行基因檢查及腎電鏡檢查確診Alport綜合征。國外1996年至今僅7篇有關Alport綜合征視網膜黃斑巨大裂孔的報道，且大多數均為個案報道。

Alport綜合征（即家族性出血性腎炎，AS）是最常見的遺傳性腎病，又稱遺傳性腎炎或眼-耳-腎綜合征。發病機制主要是編碼Ⅳ型膠原（COL4）α5、α6、α3、α4鏈的基因 COL4A5、COL4A6、COL4A3、COL4A4突變。眼部發病率約為15%～30%。眼部主要癥狀有角膜病變、圓錐晶狀體、視網膜病變（85%多見于視網膜斑點樣改變，巨大黃斑裂孔少見）。1989年，Alport綜合征診斷的4條標準（Flinter等）提出，如果有血尿和（或）慢性腎功能衰竭病史的患者，符合以下4項中的3項便可診斷：一是血尿或伴有慢性腎功能衰竭陽性家族史；二是腎活檢電鏡檢查有典型性改變，腎小球基底膜（GBM）廣泛增厚或變薄以及致密層分裂斷裂；三是進行性感音神經性耳聾；四是晶狀體和眼底異常。Alport綜合征黃斑巨大裂孔的發病病因是編碼Ⅳ型膠原（COL4）在視網膜細胞的基底膜異常、玻璃體和視網膜異常黏連起一定作用，病變進行性進展，此類型黃斑裂孔多見于成年人。國內外報道的文獻顯示，如果為單純的晶狀體圓錐改變，超聲乳化+人工晶體植入治療可獲得良好的視力，黃斑巨大裂孔很少可進行手術。一例右眼巨大裂孔1355μm，左眼裂孔2050μm，術前視力0.05，右眼進行了手術治療，超聲乳化+人工晶體植入，術后視力恢復到0.25，僅有部分患者通過手術可改善視力。

前述病例查閱文獻回歸到病史，該患者有視力進行性下降史，20多年前有腎炎史（患者自認為經過治療好轉）。近5年全身檢查報告每年尿常規結果顯示隱性血尿2+～3+，蛋白1+～2+。腎造影和B超檢查顯示左腎囊腫，耳科會診提示雙耳神經性重度聽力下降，為鑒別診斷Alport綜合征進行了眼科檢查，晶狀體后囊膜圓錐形膨出，后極部黃斑區周圍可見一圈散在的黃白色點狀顆粒。由此確診該患者為Alport綜合征。遂進行玻璃體切割術+內界膜剝除+全氟丙烷（C3F8）氣體填充，術后兩個月眼底黃斑裂孔閉合，但角膜色素沉著，OCT檢查顯示黃斑劈裂，患者表示對術后視力未提高及雙眼近視程度不一致不滿意。通過此病例思考，手術完成時還未確診為Alport綜合征，術后翻閱資料才確診。

對獨特的眼部表現應該詳問病史，減少臨床不必要的誤診和治療，Alport綜合征巨大黃斑裂孔伴圓錐晶狀體應該選擇聯合手術還是觀察？以前面2012年北京協和醫院接診的女性患者28歲時被診斷雙眼黃斑裂孔并不太大，到33歲時復查發現黃斑裂孔仍在繼續擴大。如早期手術治療是否可以阻止黃斑裂孔繼續擴大？本病例雙眼黃斑區神經上皮層缺損，右眼黃斑裂孔直徑為3149μm，左眼黃斑裂孔直徑2677μm，從術后視功能的恢復和視覺舒適點改變的角度看，是否可以考慮手術治療？希望大家共同來討論。

中國微循環學會眼微循環專業委員會主任委員、北京協和醫院眼科董方田教授點評：過去傳統的觀點對巨大黃斑裂孔不加干預，是否手術要謹慎考慮，可以嘗試手術治療，有些事情不去嘗試也不知道效果如何。只是現在我們要探討的是，手術治療對黃斑區的損傷比較大，可能導致中心視力下降。但如果不進行手術治療，黃斑裂孔自發閉合恐怕很困難。

中國微循環學會眼科分會常委金學民教授點評：多大的黃斑裂孔可以定義為巨大？一般認為大于90°的視網膜裂孔為巨大視網膜裂孔，多見于高度近視眼，眼外傷及玻璃體切割術后，雙眼發病率高。裂孔直徑500μm以上還是600μm以上？目前還沒有設定統一標準，未來最好要將巨大裂孔直徑進行定義，以便指導治療。術后不能只關注黃斑裂孔的縮小，還要關注光學相干斷層掃描（OCT）評價，記錄和觀察術后各隨訪期光感受器細胞內外節連接帶的完整狀況和微視野（黃斑中心點及均值）能力。有條件的可以進行微視野的OPKO SD-OCT檢查來評估特黃斑裂孔術前術后形態學及功能學的改變。對于很大的黃斑裂孔，如果手術只是“塞住”了裂孔，很難帶來視力的改善，要使用OCT檢查評估黃斑裂孔手術前后視功能的變化。黃斑裂孔的手術要帶來視功能的提高，特別要注意的是旁中心視力不是真正的視力。

延伸閱讀

點狀內層脈絡膜病變如何進行OCTA診斷？

中國中醫科學院眼科醫院國際眼科會診中心主任張紅教授——

對于累及黃斑的另一種不常見的疾病——點狀內層脈絡膜病變（PIC），通過眼底相干光層析血管成像術（OCTA）脈絡膜毛細血管成像更清晰的成像可以由淺入深地觀察視網膜、脈絡膜毛細血管，對病變的診斷更直觀實用。病例：25歲女性患者產后8個月，主訴右眼視物模糊，目視正前方有固定暗影及閃光感就診，10個月前發生同樣癥狀，既往有高度近視史，全身無其他病史。右眼最佳矯正視力（BCVA）0.8，其他檢查正常。眼底檢查顯示右眼黃斑上方有黃白色病灶，視盤周圍有局限性脈絡膜萎縮病灶。全視網膜廣角彩色眼底照相（FP）顯示散在的斑點狀高熒光，吲哚菁綠血管造影（ICG）顯示低熒光遮蔽。熒光素眼底血管造影（FFA）在黃斑區采用30°拍攝角度，顯示早期局灶性低熒光和片狀高熒光，晚期輕度熒光滲漏。吲哚菁綠血管造影（ICG）顯示早期脈絡膜毛細血管萎縮病灶，脈絡膜毛細血管輕度熒光滲漏，晚期熒光染色，后極部局灶性點狀低熒光。OCT-A檢查顯示視網膜神經上皮層淺脫離，在視網膜外層有局限性環狀的白色帶狀物。脈絡膜有毛細血管異常擴張的局灶性區域，測量黃斑區脈絡膜血管層厚度約為340μm，提示脈絡膜局部彌漫性增厚。

點狀內層脈絡膜病變（PIC）是1984年由Watzke等首次描述并命名，是一種臨床并不多見的炎癥性脈絡膜疾病，其病因不明，好發于中高度近視青年女性，常累及雙眼，表現為后極部視網膜色素上皮及內層脈絡膜多發的黃白色奶油樣小點狀病灶，不伴有眼前節和玻璃體內炎癥。有些患者可反復發作，常并發脈絡膜新生血管（CNV）引起不同程度的視功能損害。多發性一過性白點綜合征（MEWDS）FFA檢查顯示早期斑點狀高熒光，晚期熒光染色，有幫助診斷清晰的斑點病灶，OCTA也有明顯改變。多灶性脈絡膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）的病灶多伴有色素的萎縮性瘢痕，因此邊界并不清晰。

PIC雖然并不常見，但其發病的特點還是有助于臨床診斷。比如前述PIC患者周邊視網膜末梢血管血管有異常擴張，依據多發性一過性白點綜合征（MEWDS）等4種有相似臨床表現疾病的鑒別，診斷該患者為點狀內層脈絡膜病變（PIC），并應用了中藥治療。在整理分析名老中醫對PIC的中藥治療方法后認為，由于該病多發于青年女性，該患者有產后母乳喂養、高度近視史，辨證為先天稟賦不足，兼產后精血虧虛，氣滯血瘀化火，虛火上擾于目。遂采用補氣養血兼清熱的治法，藥物使用當歸、白芍、川芎、丹皮、丹參、黃芩、柴胡、黨參、姜半夏、茯苓、陳皮、羌活、炙甘草。治療2周后復查眼底彩色照相顯示，眼底局部黃白色點狀病灶收縮。OCTA顯示脈絡膜毛細血管異常擴張面積出現縮小。測量黃斑區脈絡膜血管層厚度減至260μm，局部病灶得到明顯改善，閃光感消失，眼前黑點也在繼續治療2周后消失。追溯患者的病史，患者第一次PIC發病正處于妊娠期，未進行藥物治療愈合。神經上皮層水腫消失，視網膜色素上皮（RPE）層反射帶比較粗糙,脈絡膜毛細血管有高反射區。第二次PIC復發主訴閃光感就診我院，經治療一月愈合，一月前隨診患者OCTA圖像顯示未復發。

點狀內層脈絡膜病變（PIC）的病因和發病機制尚不明確。由于PIC發病眼底有白色斑點，容易與多發性一過性白點綜合征（MEWDS）相混淆。急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）由Gass于1993年首次提出并命名，是一組急性發作，以單個或多個區域視網膜外層功能障礙為特征的癥候群，好發于年輕女性，臨床表現為單眼或雙眼閃光感、暗點，但眼底通常沒有明顯病變，特發性黃白色點而視網膜電流圖（ERG）有明顯改變。眼底相干光層析血管成像術（OCTA）可替代熒光素眼底血管造影（FFA）及吲哚菁綠血管造影（ICG）協助診斷，提供更豐富的信息。AZOOR主要有兩大臨床類型：AZOORⅠ型最為常見，早期眼底表現正常，易誤診為球后視神經炎、青光眼、顱內占位病變。AZOORⅡ型為眼底有局部病灶，多表現為白點狀。具有AZ00R共性而又有各自特殊表現的一組疾病，Gass將這些具有AZOOR病共性的疾病稱為AZOOR復合?。ˋZOOR complex）。AZOOR復合病治療過程中的光學相干斷層掃描（OCT）有哪些特征及變化？AZOORⅠ型和AZOORⅡ型中的多發性一過性白點綜合征（MEWDS）具有類似的臨床表現，均多見于青年女性單眼。AZOORⅠ型病變位置為單個或多個區域光感受器受累，無脈絡膜新生血管（CNV）、玻璃體混濁等表現，熒光素眼底血管造影（FFA）檢查正常。

PIC好發于青年女性，高度近視史，合并妊娠；雙眼不對稱，病變主要分布在后極部視網膜，累及視網膜色素上皮（RPE）及脈絡膜內層。病灶形態為黃白色小點狀，病灶大小為100～300μm，脈絡膜新生血管出芽狀，早期病灶呈高熒光，晚期熒光染色。多發性一過性白點綜合征（MEWDS）病變位置為黃斑及視盤周圍RPE-光感受器層，病灶形態為灰白色斑片狀、黃斑橘黃色顆粒，病灶大小為100～500μm，CNV（±），玻璃體混濁，FFA檢查顯示早期斑點狀高熒光，晚期熒光染色。多灶性脈絡膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）好發于中年女性，雙眼不對稱，病變累及RPE及脈絡膜內層，病灶形態為灰黃色卵圓形伴不同程度脫色素的瘢痕病灶，病灶大小為100～1000μm，脈絡膜新生血管呈膜狀伴纖維化。FFA檢查顯示早期病灶呈低熒光，中晚期熒光染色。張紅教授總結，有相似表現的主要有4種疾病，急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）、多發性一過性白點綜合征（MEWDS）、點狀內層脈絡膜病變（PIC）和多灶性脈絡膜炎伴全葡萄膜炎（MCP），均多發于女性。前三者多發于青年女性，MCP以中年女性為多見。這幾個疾病的臨床表現與病變位置相一致，表現為病灶從無到有，由小到大、由淺到深逐漸變化，AZOORⅠ型病變為單個或多個區域光感受器受累，MEWDS病變為黃斑及視盤周圍RPE-光感受器層，PIC病變累及RPE及脈絡膜內層毛細血管局灶性小病灶的萎縮。MCP病變程度更深，病變范圍更大，累及RPE及脈絡膜內層，邊界不清。

中國微循環學會眼科分會常委金學民教授點評：現在大家的技術不斷提高，一方面是圖像軟件的能力在不斷提升，另一方面對OCT圖像解讀水平的提高對多種臨床表現類似疾病的鑒別診斷能提供很多便利。