血管內超聲與定量冠脈造影在冠心病診治中的對比研究

段 娜 羅德鋒 侯愛潔 欒 波

中國醫科大學人民醫院 遼寧省人民醫院心內科，遼寧沈陽 110016

冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）一直以來被稱為診斷冠心病的金標準，但其只能顯示對比劑填充的二維管腔結構，不能進一步觀察病變血管壁的詳細信息及管腔的結構信息[1]。同時，因為投照角度的限制，CAG很可能低估狹窄的嚴重程度，甚至不能正確診斷病變的存在[2]。隨著科學技術的不斷更新，冠狀動脈血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）已經在臨床廣泛應用，使人們對冠狀動脈病變有了進一步的認識，IVUS 可以觀察動脈管腔的直徑、血管壁的組成、形態改變，還可以對病變行定性分析和精確測量分析，已經成為評價冠狀動脈病變新的金標準。但因IVUS檢查需額外增加醫療費用，對于我國相當多的基層醫院，IVUS檢查無法全面開展。本研究對于行CAG的患者進一步進行IVUS檢查后評價分析，為基層醫院的冠心病診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年10月在我院心內科導管室同時行冠脈造影及IVUS檢查的患者共74例。其中男56例，女18例，平均年齡（52.86±8.51）歲。所有患者介入術前均有本人及家屬簽訂的CAG及IVUS知情同意書，明確告知CAG及IVUS檢查可能存在的風險。排除標準：急性心力衰竭；碘制劑過敏者；肺水腫；離子紊亂；發熱及感染性疾??；惡性腫瘤；急性心肌炎；自身免疫性疾??；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能不全等。

1.2 方法

入選74例患者首先行冠脈造影檢查，應用QCA方法測量病變血管情況后，使用IVUS進一步測量病變部位的相關指標。74例患者中5例患者為雙支病變，1例為三支病變，剩余68例為單支病變，共測量病變87例。

1.2.1 冠狀動脈造影術 所有患者釆用seldinger法穿刺右側撓動脈/股動脈，置入5F動脈血管鞘管，根據體重給予相應劑量肝素，進行選擇性冠狀動脈造影術。造影結束后使用系統自帶軟件，應用QCA（quantitative coronary angiography）方 法，分別測量病變血管的最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、面 積 狹 窄 率（area stenosis rate，A%）、直徑狹窄率（diameterstenosis rate，D%），同時選取距離所測病變處近端和遠端10 mm內最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管直徑。所用指標均由同一操作者測量2次，取其平均值。

1.2.2 血管內超聲檢查 常規冠狀動脈造影結束后，經導管內注射硝酸甘油200微克，使用Boston scientific生產的血管內超聲成像系統，測量冠脈病變程度。測量指標為最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）、血管參考直徑，直徑狹窄率（diameterstenosis rate，D%）和面積狹窄率（area stenosis rate，A%）等。所用指標均由同一操作者測量2次，取其平均值。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS18.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料情況

共收集患者74例，其中男56例，女18例，平均年齡（52.86±8.51）歲，既往高血壓病史35例，高血脂病史25例，糖尿病史12例。術中測量病變血管位置87例，其中LM10例，LAD53例，LCX13例，RCA11例。所有患者行常規冠脈造影檢查，經QCA測量病變程度，然后對病變位置行IVUS檢查，精確測量病變位置相關指標。

2.2 CAG與IVUS測得的病變血管最窄處血管腔直徑、直徑狹窄率比較

CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑為（1.77±0.63）mm，與IVUS測量的結果（1.78±0.35）mm相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。而CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑狹窄率為（0.45±0.12）%，明顯低于IVUS的測量結果（0.53±0.08）% （P＜0.05）。

表1 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處血管腔直徑、直徑狹窄率比較（x ± s）

2.3 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑比較

CAG測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑分別為（0.66±0.14）%和（3.30±1.04）mm，均明顯小于 IVUS測量結果（0.73±0.09）% 和（3.88±0.67）mm（P ＜ 0.05）。

表2 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑比較（x ± s）

2.4 CAG及IVUS定性結果比較

所有患者經IVUS檢查后，發現混合斑塊8例（9.19%），軟斑塊41例（47.13%），硬斑塊 38例（43.68%），正性重構42例（48.28%），負性重構29例（33.33%），無重構16例（18.39%），向心性斑塊19例（21.84%），偏心性斑塊68例（78.16%）。

2.5 IUVS在使用過程中的安全性

在所有患者檢查過程中，無冠脈痙攣、惡性心律失常、冠脈穿孔、心肌缺血等不良事件，安全性好。

3 討論

自從1959年開始Dr.Stones第一次通過CAG對冠狀動脈血管的病變位置以及狹窄程度進行評價開始，使該技術逐漸成為臨床診斷冠心病的“金標準”。然而，隨著醫療技術水平的不斷提升，臨床醫生對“金標準”的要求越來越“苛刻”。但是，隨著臨床應用數量的不斷增多，人們發現受不同體位的限制，通過 CAG顯示的對比劑填充的管腔二維輪廓，無法獲取冠狀動脈管腔和管壁的詳細[3-4]，可能低估狹窄的嚴重程度，同時CAG對于血管鈣化病變的識別也不如IVUS敏感。

1988年IVUS技術開始應用于臨床[5]。其通過導管技術將微型超聲探頭置入血管腔內進行檢測相關指標，通過顯像可以提供出血管的橫截面圖像，直接顯示出病變部位血管壁的結構，進而完成病變血管的定性和定量分析測量。這使臨床上直接觀察血管壁成為可能，對于臨床醫師更好地理解動脈粥樣硬化的發病機制以及指導下一步PCI治療有重要意義。IVUS可以通過判定斑塊的結構組成來識別易損斑塊，存在無回聲或低回聲多則表明斑塊脂質含量豐富。研究證明含有無回聲區的偏心斑塊較其他病變更容易導致急性冠脈綜合征的發生，Yamagishi等[6]對106例患者的114支冠狀動脈造影示直徑狹窄＜50%的血管進行IVUS檢查，平均隨訪時間（21.8±6.4）個月，結果有16例患者發生急性冠脈綜合征，其中有12例罪犯血管位置與IVUS檢查提示的動脈粥樣硬化位置相同，比較發生與未發生急性冠脈綜合征患者的IVUS影像，兩組患者的管腔面積值為[（6.7±3.0）mm2vs（7.5±3.7）mm2]，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

IVUS的空間分辨率為100～200μm稍高于冠脈造影的分辨率150～250μm，可重復性強，對判定指標的醫生熟練程度要求較低，通過儀器檢測，能夠準確可靠地測量出病變部位的管腔面積以及斑塊負荷等多項指標，進而判斷病變性質及嚴重程度[7]。因IVUS能更加精細地觀察血管腔及管壁的斑塊性質和病變特點等詳細信息[8-9]，被稱為診斷冠心病新的“金標準”。近年來，IVUS在心血管介入領域得到了廣泛的應用[10-12]，在一定程度上彌補了CAG的不足。但因為常規進行IVUS檢查，可能增加介入患者的醫療費用，同時增加政府的醫療財政支出，對于我國大部分基層醫院介入檢查，IVUS無法成為廣泛推廣使用。

本研究對于冠狀動脈粥樣硬化血管同一處病變，進行CAG及IVUS對比分析，結果發現，CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑狹窄率、病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑均小于IVUS測量結果。而病變血管最窄處血管腔直徑經兩種方法測量結果無統計學差異。同時，IVUS在臨床使用過程中，安全無嚴重并發癥。結果提示，應用QCA方法可以準確測量病變血管最窄處血管腔直徑，但對于對比劑無法填充的血管壁，QCA方法測量值低于IVUS測量結果，與前期研究結果一致[12-15]。因此，在臨床常規應用CAG造影診斷過程中，部分病變的嚴重程度可能被低估。

綜上所述，本研究認為，對于冠心病的診斷，IVUS可以更精確的測量病變血管的相關指標，能夠更好的指導病變血管的介入治療。如有條件的情況下，特別是對于復雜病變，建議給與IVUS檢查，以免延誤患者診治。當然尚無研究證明IVUS可以完全取代CAG，IVUS只能對局部血管的病變部位進行精確測量，卻不能顯示出冠脈病變的整體情況。所以我們應該將兩種技術相互補充，共同應用于冠脈病變的臨床診療中，以期發揮各自最大的作用。

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