原發性腫塊型喉結核1例臨床分析*

寇曉慶，王瓊英，陳 剛，白 鋒（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州730030）

喉結核多由開放性肺結核經氣道播散而來，原發性極少，好發于喉的后部及聲帶、室帶、會厭等處，由結核桿菌感染引起。其病變可分為3種類型：浸潤型、潰瘍型、腫塊型。喉結核易蔓延至鄰近組織，并經淋巴道播散引起頸淋巴結結核?，F將1例原發性腫塊型喉結核的臨床特點、治療經過報道如下，以增強對該病的認識。

1 臨床資料

患者，男，31歲，主因“發現頸部腫物1個月”入院?；颊哂?016年10月10日無明顯誘因出現咽部異物感，夜間睡眠時呼吸不暢，就診于當地醫院，行電子喉鏡檢查示頸部腫物，建議上級醫院治療。于2016年10月21日來本院門診就診，電子喉鏡檢查（圖1）提示：鼻咽部黏膜光滑，自鼻咽部至右側杓會厭皺襞下緣平面局部隆起，隆起物擠壓會厭向上向左移位。頸部增強CT（圖2）提示：右側咽旁低密度占位，與右側頸內外動脈界限清晰，咽旁囊腫多考慮，淋巴結囊腫不除外，頸部多發淋巴結腫大。建議住院手術治療，患者未予治療?，F患者為進一步治療，就診于本院，病程中無消瘦、低熱、咳嗽、盜汗等其他不適。既往體健，否認結核病史及相關疾病治療史。入院查體：體溫36.2℃，右側頸上部可觸及腫物，質韌，邊界不清，無動度，未觸及波動感，表面皮膚黏膜未見充血，皮溫不高，無壓痛。右側頸下部可觸及一枚腫大的淋巴結，大小約為0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，質韌，與表面皮膚粘連，動度一般，表面皮膚稍紅，無壓痛。心臟、肺部、腹部無異常。入院胸部X線片未見明顯異常。因患者呼吸困難，遂于全身麻醉下行腫物切除術，術后病理（圖3）回報為喉結核。術后患者呼吸不暢癥狀較前明前緩解，但患者咽痛、咳嗽、聲音嘶啞較前明顯加重，給予抗感染等治療效果欠佳，于術后1周給予抗結核治療（強化期采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇頓服持續2個月，鞏固期采用異煙肼、利福平頓服持續4個月），給予抗結核治療1周后，患者上述癥狀明顯緩解?？菇Y核治療半年后復查喉鏡：見會厭喉面黏膜光滑，恢復正常。復查頸部CT（圖4）未見明顯異常。隨訪至今，未發現其他部位結核。

圖1 電子喉鏡檢查

圖2 頸部增強CT

圖3 病理分析（HE染色，100×）

圖4 復查頸部增強CT

2 討 論

喉結核是由結核桿菌感染引起的呼吸系統最常見的肺外結核[1]。該病原發性甚少，多繼發于較嚴重的肺結核或其他器官的結核，通過接觸、血行轉移或淋巴途徑傳播，喉部的接觸性傳染是因帶菌痰液附著于喉部黏膜或黏膜皺褶處，細菌經微小創口或腺管開口侵入黏膜深部而引起的。喉結核好發于喉的后部及聲帶、室帶、會厭等處，按病理變化一般可分浸潤型、潰瘍型和增生型（腫塊型）3種。（1）浸潤型：黏膜下有淋巴細胞浸潤，形成結節，伴黏膜局限性充血及水腫。（2）潰瘍型：結核結節發生干酪樣壞死，形成結核性潰瘍，潰瘍向深部發展可侵及黑部軟骨膜及軟骨，其中以會厭軟骨及杓狀軟骨多見。繼發化膿菌感染時可形成膿腫。（3）增生型（腫塊型）：晚期浸潤病灶伴纖維組織增生，形成結核瘤。原發性喉結核在臨床較少見，但近幾年的研究提示原發性喉結核患者越來越多，約占喉結核的20%[2]。因多數原發性喉結核無明顯的低熱、盜汗、消瘦等臨床癥狀，且大多患者胸部X線片及抗酸染色無明顯異常。因此，臨床上多不能明確診斷，易漏診、誤診。有研究顯示，臨床原發性喉結核誤診率高達65.5%以上[3]，易誤診為喉部囊腫、腫瘤等。目前，喉結核的診斷主要依靠病理活檢，其病理改變主要表現為干酪樣壞死、朗漢斯巨細胞、肉芽腫性炎癥及多核巨細胞形成的結節。

喉結核具有高度傳染性，因此早期診斷、早期治療非常重要，臨床上常被誤診為急性喉炎、息肉、囊腫、腫瘤等[4?6]。所以在遇到有咽喉部不適、疼痛及聲音嘶啞的患者時，需仔細詢問患者病史，應詢問患者是否有結核中毒癥狀，是否經常規抗感染、禁聲等治療后癥狀無明顯緩解。對于高度懷疑喉結核的病例應盡早行痰涂片、T?SPOT、胸部X線或喉鏡取活檢病理檢查，以免誤診、漏診。

原發性喉結核的治療與其他結核治療原則一致，應堅持早期、規律、全程、適量、聯合的化學治療原則，整個治療方案分強化和鞏固2個階段。對于腫塊型喉結核的患者，若腫塊壓迫氣道應早期行手術治療，術后積極抗結核治療。喉結核的患者除規律口服抗結核藥物治療外，還應注意全身的狀況，如應注意禁聲，禁食辛辣刺激食物，加強鍛煉提高免疫力。

[1]曾珍，王中亮，蘇躍，等．喉結核33例臨床分析及文獻回顧[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21（1）：458?461.

[2]杜卓民．實用組織學技術[M]．北京：人民衛生出版社，1982：28．

[3]陳琦，周蔚，王薇．喉結核61例報告[J]．復旦學報（醫學版），2008，35（1）：139?141．

[4]CHEN H，THORNLEY P.Laryngeal tuberculosis：a case of a non?heal?ing laryngeal lesion[J].Australas Med J，2012，5（3）：175?177.

[5]BENWILL JL，SARRIA JC.Laryngeal tuberculosis in the United States of America：a forgotten disease[J].Scand J Infect Dis，2014，46（4）：241?249.

[6]LING L，ZHOU SH，WANG SQ.Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis：a report of 19 cases[J].Int J Infect Dis，2010，14（3）：e230?235.