囊型肝包蟲病的多排螺旋CT診斷及術前影像檢查的術前指導價值

馬雅麗，陳曉霞，侯文文，韓文娟，劉 昊，趙國全，王貴生

肝包蟲病是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發生的寄生蟲病，病主要流行于牧區，我國以西藏、新疆、青海等經濟欠發達的西部農牧地區多見。外科手術是治療包蟲病最主要的方法，隨著影像技術的發展，CT三維重建技術已廣泛應用于臨床實踐中，對術前準確評估病情、術中精準操作具有重要價值[1,2]。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2016-02至2017-02囊型肝包蟲病患者68例，年齡10～61歲，平均(34.02±13.46)歲。其中男31例，女37例，均為藏族并且均有牧區生活、工作史，39例就診時表現為右上腹部脹痛，14例無任何癥狀，12例為肝包蟲術后復發，所有病例均行多排螺旋CT及超聲檢查，并都經術后病理證實。

1.2 實驗室與影像檢查方法 肝功能檢查提示ALT、AST、GGT及ALP有不同程度升高；包蟲病抗體四項檢測，包括抗囊液抗原抗體(抗EgCF抗體)、抗頭節抗原抗體(抗EgP抗體)、抗囊液半純化抗原抗體(抗EgB抗體)、抗泡球蚴抗體(抗Em2抗體)，陽性率約為98%；全部患者均行腹部B超檢查；CT掃描采用SIEMENS公司雙源64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流350 mAs，采用非離子型碘對比劑安射力動態增強掃描，肘靜脈團注3 ml/s，動脈期延遲25 s，門靜脈期延遲55 s，平衡期延遲120 s。薄層重建動脈期及靜脈期所得數據傳至GE AW4.6工作站，應用容積再現、最小密度投影等后處理技術，以觀察病灶形態及受累血管、膽管的情況。

1.3 統計學處理 應用 SPSS16.0統計軟件，CT與超聲對囊型肝包蟲病診斷效能的比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義；CT三維重建圖像對受累血管的顯示與手術對照比較用Kappa檢驗，Kappa>0.75為高度一致，<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性一般。

2 結 果

2.1 一般情況 手術病理證實68例囊型肝包蟲病例共計肝內病灶112個，其中84個病灶位于肝右葉，28個病例位于肝左葉，病灶最大13.7 cm×15.3 cm，最小0.9 cm×1.7 cm。其中累及肺、后縱隔1例，累及腹盆腔5例，累及脾臟3例。按照WHO分型[3]及CT表現分為單囊型、多子囊型、破裂型、實變型及鈣化型(表1)。

2.2 CT、彩色多普勒超聲對囊型肝包蟲病診斷結果 68例經CT及彩色多普勒超聲檢查均發現肝臟占位病灶，檢出率100.0%，其中彩色多普勒超聲診斷囊型肝包蟲病64例，陽性率94.11%；CT診斷囊型肝包蟲病66例，陽性率97.05%。CT及彩色多普勒超聲對囊型肝包蟲病診斷陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05) 。

2.3 CT表現與病理對照 囊型肝包蟲病各型CT

表1 68例囊型肝包蟲病CT分型 (例)

表現[4]：(1)單囊型：主要表現為肝內單發或多發的圓形或類圓形低密度病灶，邊緣光滑，與肝實質分界清；(2)多子囊型：子囊密度較母囊密度更低，多個子囊型沿母囊壁排列，成“車輪狀”改變；(3)破裂型：當子囊破裂時，子囊壁漂浮于母囊液可呈現“飄帶征”；(4)實變型:由于包蟲死亡，囊液吸收濃縮，類似干酪樣變并含有變性的子囊，CT值增高而不均勻，近似實質性腫瘤影像；(5)鈣化型：表現為囊壁邊緣不規則鈣化，部分病例邊緣全部鈣化可呈典型的“蛋殼”狀改變。外膜內外囊完整摘除術的開展，可以獲得包蟲囊腫的病理標本，觀察CT表現與病理基礎的關系(圖1)。

圖1 單囊型及多子囊型肝包蟲病CT表現與病理對照

A.術中包蟲囊腫所見，囊液(細↑所示)及囊壁(粗↑所示)；B.單囊型包蟲囊腫病理組織學(HE,×40)，呈紅染平行板層樣結構(細↑所示)；C.單囊型包蟲囊腫，可見邊緣光滑的囊腫壁(細↑所示)；D.多子囊型包蟲囊腫病理組織學(HE,×40)，可見囊壁外正常的肝臟組織(粗↑所示)，內囊生發層形成生發囊后脫離生發層，形成子囊，可見包蟲子囊壁(細↑所示)；E.多子囊型包蟲囊腫，多個密度低于母囊液的子囊形成“車輪狀”改變(細↑所示)

2.4 CT對肝內受累管道的顯示 見圖2。68例囊型肝包蟲病中，共計29例膽管受累，S7段膽管受累最嚴重，共計14例(48%)。29例膽管受累病例中，肝內膽管擴張者13例，肝總管、膽總管擴張14例；9例可見破裂囊腔與擴張膽管相通，其中4例擴張肝內膽管、肝總管或膽總管內可見包蟲囊腫的內容物；12例可見病灶與肝內膽管關系密切、膽管受壓推移，與手術所見一致。

本組血管受累的病例中，CT三維重建圖像主要表現為血管間的夾角增大，受壓移位、變窄，同時血管顯影欠佳，邊緣毛糙。CT三維重建顯示受累肝動脈37支，肝靜脈62支，門靜脈41支，下腔靜脈16支，將CT三維重建顯示結果與手術實際情況對照(表2)。

表2 CT三維重建對受累血管的顯示與手術結果對照(支)

CT三維重建對受累血管的顯示與手術結果對照，CT三維重建對受累門靜脈及下腔靜脈的診斷與手術結果完全一致；CT三維重建對受累肝動脈及肝靜脈的診斷與手術結果對照經一致性檢驗后，Kappa值分別0.881、0.960，兩者具有較高的一致性(圖2)。

圖2 囊型肝包蟲囊腫與肝內管道的CT三維重建圖像

A.鈣化型肝包蟲病，CT三維重建顯示病灶與肝右動脈相貼，血管受壓(圖中白色↑所示)；B.單囊型肝包蟲病，門靜脈右支受累，血管受壓變窄，與門靜脈左支夾角增大(圖中白色↑所示)；C、D.為同一患者(D為背面觀)多子囊型肝包蟲病，病灶緊貼下腔靜脈(圖中白色↑所示)；E.CT最小密度投影圖像，顯示多發肝內膽管擴張(圖中白色↑所示)；F.多子囊型肝包蟲病，CT軸位圖像顯示S7段肝內膽管擴張(圖中白色↑所示)

3 討 論

超聲及CT檢查對囊型肝包蟲病均可作出正確分型[5]，雖然超聲和CT檢查對單囊型、多子囊型的肝包蟲診斷率相似，但CT在發現包蟲囊腫的鈣化方面亦更敏感[6,7]。尤其增強CT可提供更多的信息，對定位，定性有更好診斷價值。

囊型包蟲病各型的CT表現反映了囊型肝包蟲病的自然演變過程[8]。肝包蟲囊腫首先形成即具有角質層和生發層的內囊，由于囊腫膨脹性生長刺激周圍肝組織發生異物反應，導致多種炎細胞浸潤，囊周由新生成纖維細胞形成纖維結締組織，隨著包蟲囊腫生長，最終形成外囊[9]。包蟲囊腫早期內含有營養物質、包蟲代謝物質以及宿主液體成分，所以單囊型、多子囊型病灶充滿水樣囊液，CT表現呈均勻液體低密度影，囊液CT值為6～15 Hu[10]；由于包蟲囊腫生長過快、子囊過多，導致囊內營養成分下降以及在外力作用下，內囊或子囊活性減低，內囊與外囊分離，CT表現為“飄帶征”。隨著囊液進一步減少，囊液發生蛋白質變性，包蟲囊收縮等病理變化，形成實質腫塊，CT值30～50 Hu；當包蟲失去活性[11]，營養缺乏，囊腫鈣鹽沉積，當包蟲死亡后，邊緣全部鈣化，形成典型“蛋殼樣”改變。由此可知，囊型肝包蟲病的病理改變與CT表現對其診斷、合理的手術或藥物治療方案的確定以及治療后評價有著重要價值。

包蟲病早期發病緩慢，可長期無臨床癥狀，常體檢時發現，肝包蟲囊腫破入膽道是肝包蟲病常見的并發癥，臨床癥狀以上腹痛、黃疸、發熱寒戰多見[12-13 ]。膽管受累常是由于肝包蟲外囊包裹細小膽管，這些膽管因受擠壓發生扭曲、萎縮和變形[14]。膽管受壓移位變形、膽總管及肝內膽管有明顯擴張及肝包蟲破入膽道均為膽管受累[15,16]。

目前，外膜內外囊完整摘除術是一種新的根治性術式，無殘腔并發癥及膽瘺，是現代外科治療肝包蟲的首選方法[17]，肝內管道常與肝包蟲囊腫外囊相貼甚至受壓、變形，在手術過程中若受到損傷，常引起并發證，因此術前了解病灶與肝內管道空間關系極為重要。CT空間分辨率高，圖像后處理能力強大，CT三維重建圖像可直觀立體地顯示病灶與周圍結構的空間位置關系[18,19]，明確顯示受累血管、膽管的范圍、程度、數量，對術前評估病情具有很重要的指導價值[20]。

總之，MDCT診斷囊型肝包蟲病敏感性、特異性高，對術前血管及膽管受累的評估可以很好地指導手術，值得臨床進一步推廣。

[1] 彭赟杰,邵英梅.肝囊型包蟲病破入膽道的診療現狀[J].中國普通外科雜志,2009,18(8):861-863.

[2] 范維鵬,楊 慶,趙明芳,等.多層螺旋CT(MSCT)三維重建技術在肝外膽管結石疾病的應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(5):582-583.

[3] 溫 浩,欒梅香,楊文光,等.肝包蟲病的標準化分型及臨床意義探討[J]. 新疆醫科大學學報,2002,25(2):129-130.

[4] 中國醫師協會外科醫師分會包蟲病外科專業委員會.肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(2015版)[J].中華消化外科雜志,2015,4(14):253-264.

[5] 柴君杰,孟賀巴特,葉爾江·蘇里唐,等.肝囊型包蟲病藥物治療中B超影像動態觀察及分類建議[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志,2013,21(3):134-138.

[6] 朱洪偉,安麗婭.新疆精河地區肝包蟲病的超聲與CT診斷及分型[J].新疆醫學,2013,43(10):65-68.

[7] 張懷孝,樊海寧.肝囊性包蟲病的臨床診斷與治療現狀[J].中華地方病學雜志,2015,3(44):309-311.

[8] 朱明生,桂東川,趙 峰,等.91例肝包蟲囊腫退行性變的CT診斷分析[J]．中國人獸共患病學報,2009,25(2):200-201．

[9] 吳向未,彭心宇,張示杰,等.肝脾棘球蚴囊周圍纖維性囊壁形成機制的差異及臨床意義[J]．中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2004,22(1):1-4．

[10] 趙陽陽,張示杰,車小雙,等.肝囊性包蟲病的CT表現與臨床病理改變的相關性研究[J].實用醫學雜志,2013,29(13):2107-2110.

[11] 彭新宇,李建輝,趙 瑾,等．肝細粒棘球蚴周圍纖維囊壁鈣化分布及意義[J]．中國人獸共患病學報,2006,22(9)：825-827．

[12] 姚昆琛,陶建華,邊雪峰,等.MSCT對肝包蟲囊腫及并發癥的診斷價值[J].中國中西醫結合影像學雜志,2013,11(4):363-365.

[13] 袁克文,黨 政,遆振宇,等.25例肝包蟲囊腫破入膽道的診治體會[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(7): 509-512.

[14] 吐爾干艾力,邵英梅,趙晉明,等.肝囊型包蟲病膽道并發癥284例的診治分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(2):104-109.

[15] 王 健,蔣 奕,趙艷萍,等.多層螺旋CT對肝包蟲病累及血管或膽管的術前評價[J].中華放射學雜志,2010,44(4):397-400.

[16] Ward S T, Jewkes A J,Jones B G,etal. The sensitivity of needle core biopsyincombination with other investigations for the diagnosis of phyllodestumours of the breast[J]. International Journal of Surgery,2012,10(9):527-531.

[17] 馬志剛,彭心宇.囊型肝包蟲的現代外科治療[J].現代生物醫學進展,2009, 9(24):4783-4785.

[18] 姜 超,王海久.CT三維重建在肝膽外科的應用現狀[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):389-393.

[19] Endo I, Shimada,Sugita M,etal. Role of three-dimensional imaging in operative planning for hilar cholangiocarcinoma[J]. Surgery, 2007,142(5):666-675.

[20] 唐 敏,楊尚文,馬一鳴,等.64排螺旋CT掃描數據基礎上的門靜脈和肝靜脈三維解讀及其解剖變異分析[J].中國臨床醫學影像雜志,2013,24(5):338-340.