疼痛干預對髖關節術后康復的影響

陳登蓮

【摘 要】目的：探討人工髖關節置換術后如何有效防止粘連，預防并發癥，提高生活質量。方法：對同一主刀醫生做的60例髖關節置換術病人，進行同期隨機分為觀察者與對照組，將觀察組進行系統的疼痛干預進行早期功能鍛煉。結果：出院后3個月回訪，完全自理的有54例，部分依賴家人的有6例。疼痛完全消失的有48例，疼痛減輕的有12例。60例患者均未發生畸形與脫位，無深靜脈血栓發生。結論：人工髖關節置換患者的術后康復，很大一部分受疼痛的影響，在護痛的情況下錯過了有效康復的最佳時期。因此，在無痛的條件下進行功能鍛煉，可有效防止粘連，減輕水腫，預防深靜脈血栓的形成等并發癥。

【關鍵詞】人工髖關節置換；疼痛干預；功能鍛煉；深靜脈血栓；關節粘連

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0113-01

隨著醫療技術水平的不斷提高，髖關節置換手術已經較為成熟。很多髖關節疾患的病人迎來福音。 有效重建髖關節功能，去除病灶，糾正畸形，改善功能及生活質量，使長期臥床患者重新站起來。髖關節置換術后患者伴有不同程度的疼痛，嚴重影響了患者的活動度，在常規護理的情況下，因為疼痛的影響，患者存在拒絕早期主動及被動功能鍛煉，當疼痛減輕后，局部已開始在病理學角度的不同程度的粘連與瘢痕，再開始鍛煉時不僅增加了疼痛還影響了組織學的康復。因此髖關節置換術后早期功能鍛煉，予有效的疼痛干預是關鍵。為此我院于2014.5-2016.5同一手術醫生所做的其中適合條件的60例患者于當年分成對照組與觀察組進行護理觀察、回訪比較，具體報告如下：

1 臨床資料

1.1患者選擇標準

納入標準：①均為同一手術醫師主刀手術的患者②復合原發性或繼發性骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎引起的髖關節強直、成人股骨頭無菌性壞死、創傷性骨關節炎、股骨頸骨折有移位的頭下型或經頸型，年齡>55歲者。③單側髖關節置換。排出標準：①既往有關節感染、關節結核、骨髓炎，或下肢有其他疾病導致關節嚴重畸形或活動受限的；②有嚴重基礎疾病者；③術后切口Ⅲ期愈合或出現并發癥者。

2014.5-2016.5所做的髖關節置換手術中，其中適合條件的60例患者，于同期將其分成對照組與觀察組進行護理觀察、回訪比較?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2一般資料

觀察組：30例，男11例、女19例，年齡55-80歲，平均年齡68歲，平均體重64kg。

對照組：30例。男13例、女17例，年齡58-79歲，平均年齡67.5歲，平均體重66kg。

2 方法

2.1對照組：按髖關節置換護理常規護理，指導患者進行康復鍛煉，并告知目的及注意事項，評估為完全理解。疼痛治療主要為應急藥物止痛療法。

2.2實驗組：除按髖關節置換術后護理常規護理外，予系統的疼痛干預；

2.2.1.術后予患者常規運用自控式鎮痛泵[3]，知道患者正確使用鎮痛泵，減少其疼痛。

2.2.2.予安置于具有搶救條件的溫馨病房，因患者喜好安排陪護人員，減輕患者恐懼心理等不良情緒。

2.2.3.術后早期予溫度療法的鎮痛干預；用干毛巾包裹鹽水冰袋予術肢前、外、內側間斷冷敷，每次20min，間隔4小時一次，連續3天[1]。

2.2.4.指導并協助患者早期在無痛的條件下進行主動、被動功能鍛煉，并采取合理的舒適體位。

2.2.5.予心理暗示療法，強化我院實施的鎮痛療法的療效；告知早期功能鍛煉的作用及目的，有效的取得患者配合。

2.2.6.制定有計劃的康復鍛煉方案：

①術后2小時開始指導患肢遠端的主動、被動功能鍛煉；教會患者鍛煉股四頭肌、腓腸肌的方法，被動活動各足趾及踝泵運動，按摩足部及小腿肌肉群等。

②6小時后在護士的監控及幫助下開始行主動加被動關節功能鍛煉：如踝泵運動、曲膝曲髖運動，嚴格限制活動范圍，避免內旋內收及曲髖大于90度，曲髖度數從45度以下開始，掌握循序漸進原則。理想活動范圍每天支腿抬高增加10-15度，視疼痛情況及患者身體狀況而定，4-14天恢復到功能活動范圍。髖關節活動度在70-90度，外展15度、外旋10度。

③患者術后關節不穩，嚴格控制患者的體位，患者平臥時兩腿之間夾一三角形軟枕，防止髖部內收。予患肢穿上“丁”字鞋，防止患肢外旋，膝下放一薄軟枕，可增加患者舒適度及避免皮膚及神經的不必要的壓迫。

④具有針對性有計劃的鍛煉髖關節周圍的相關肌群。

2.2.7動態觀察疼痛程度，并及時予干預措施：

①術后早期功能鍛煉疼痛明顯，在鎮痛泵未拔出時，功能鍛煉前進行加強給藥一次，如患者鎮痛泵已經拔出，鍛煉前30分鐘予患者口服止痛藥，可以有效的防止疼痛[1]。鍛煉以后局部血液循環加快，疼痛因子明顯增加，再加上因為血液循環不暢引起的水腫等多種原因的作用下，疼痛更為明顯。因此在鍛煉以后及時進行局部冷敷，達到收縮血管、防止靜脈充血所致的水腫，緩解疼痛的目的。

②大部分患者在夜間疼痛明顯，予睡前或疼痛發作前口服止痛藥及促進睡眠的措施，可有效防止夜間疼痛的發生。

2.2.8.在有效鎮痛的前提下鼓勵患者早期自我護理，以增加患者的疼痛耐受性。2.2.9.根據患者的X線檢查骨痂形成情況進行確定負重及棄柺時間。

2.3觀察指標：

2.3.1通過視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者進行比較；分別于術后6小時、12小時、24小時、2天、3天、6天、15天、1月、3月進行比較，VAS總分為0（無）-10（劇痛）。

2.3.2 術后3個月由專職的護士按國際公認的Harris評分標準[5]對髖關節進行綜合評分；評定標準由疼痛（0-44分）；功能（0-47分）；關節活動范圍（0-5分）；畸形（0-4分）；90-100分是優，80-89是良，70-79分是中，70分以下是差。

3 結果：

3.1兩組術后3月內疼痛干預后疼痛評分比較 見表1.

3.2兩組術后3月髖關節功能比較 見表2.

4 討論：

人工髖關節置換手術的康復效果很大一部分取決于早期的功能鍛煉，妨礙功能鍛煉的最根本原因為疼痛。1.在對照組與觀察組中，術后3天內，對照組予常規鎮痛泵鎮痛并保持外展中立位。觀察組予毛巾包裹鹽水冰袋在術肢前、外、內側間斷冷敷，每次20min，間隔4小時一次，連續3天。因組織修復原理及熱脹冷縮原理，組織受創傷后出血，會反射性刺激機體局部增加血液流動量，隨著血量的增加，溫度也相應升高，在受溫度的影響，局部血管會呈現擴張狀態，由此惡性循環，手術肢體髖關節周圍出現內出血及組織水腫現象，加重患肢內出血及疼痛。內出血吸收及排出不良是形成關節及組織粘連的重要因素之一，嚴重延長患者康復時間，明顯增加康復難度。3天后結果顯示觀察組疼痛明顯低于對照組，腫脹基本消失，能很好的配合護士進行肌肉的靜性收縮及遠端的關節鍛煉。而對照組疼痛明顯，患肢腫脹，不能很好地配合主動功能鍛煉，拒絕被動功能鍛煉。2.對照組予指導患者早期進行下肢的靜性收縮及遠端的關節功能鍛煉，嚴格監控活動范圍，患者因護痛原因不能達到要求的預期效果。予肌肉按摩時患者訴疼痛難忍，拒絕按摩或推遲按摩時間；觀察組予鍛煉前加強鎮痛給藥一次，半小時予指導患者靜性肌肉收縮及遠端的關節功能鍛煉，護士在一旁進行協助與指導，必要時予被動的關節活動，教會患者把握活動范圍，從遠端到近端進行早期的肌肉按摩，有利于靜脈回流及局部淤血吸收。3.早期指導患者進行自我護理及患肢髖關節相關肌群的功能鍛煉，以促進患者的角色適應，增加戰勝疾病的信心，樹立自信；髖關節相關肌群的早期鍛煉，增加髖關節的穩定性，為下床活動做好準備。指導及鼓勵對照組進行床上半臥位洗臉及漱口，患者訴疼痛難忍，勉強可以完成，指導患者取健側臥位，兩腿之間夾一軟枕，防止髖關節內旋內收，患者因疼痛原因幾乎不能堅持5分鐘。不能完成側臥屈膝及俯臥位等動作。觀察組予功能鍛煉前半小時予鎮痛藥物的運用，在護士的協助下能夠很好地完成以上動作，如健側臥位、俯臥位屈膝運動，可自己半臥位洗臉漱口及進餐等。4. 疼痛在某些方面對機體而言是一個有效的保護信號，所以加強功能鍛煉的監護是有必要的。在無痛的情況下，患者容易忽略髖關節置換術后的禁忌，是術后發生脫位及畸形的主要原因，因此，在進行無痛髖關節置換術后的功能鍛煉時，一定要有專業護士指導并監督。加強疾病知識宣教，增強患者的防范意識。

因此術后予在有效鎮痛的條件下功能鍛煉，已經成為現階段的理想模式。首先：護士應具備專業的業務技能，必須了解整個手術過程，包括手術方式、手術入路及局部解剖情況。其次：加強患者的解釋及溝通，讓患者從根本上認識配合治療的重要性及注意事項，使患者與護士共同為康復努力，避免對醫護人員的過分依賴。再次：建立完善的疼痛干預措施、康復訓練計劃是達到預期目標的重要前提條件。

參考文獻

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