腓骨遠端鎖定髁骨板在鎖骨近端骨折中的運用

曾祥聰

【中圖分類號】683.41 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-00-01

鎖骨近端骨折是臨床中的一種骨折類型，常見于中青年群體，多由暴力作用肩部傳導至鎖骨近端所致，或者直接暴力作用于鎖骨近端，由于鎖骨近端骨折解剖結構的特殊性（鄰近組織包括血管神經），因而對于臨床治療提出更高的要求。鑒于此，我院特選擇2012年2月-2017年8月收治的45例鎖骨近端骨折患者作為研究對象，使用腓骨遠端鎖定髁骨板，按照鎖骨近端形態塑型作為內固定材料，取得了良好的效果?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2017年8月我院收治的45例鎖骨近端骨折患者作為研究對象，其中，男性28例，女性17例，年齡為17-63歲，平均年齡為38.6±7.4歲，骨折至治療時間為1-5天，平均時間為2.3±0.6天。骨折位置：左側位置為20例，右側位置為25例。骨折原因：交通事故致骨折為24例，高處墜落致骨折為8例，摔跤滑倒致骨折為6例，打架斗毆致骨折為5例，重物砸傷致骨折為2例。合并肋骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，胸鎖關節脫位9例，股骨骨折5例，肺部挫傷4例，手肘、手腕關節骨折3例。

1.2 方法 對上述45例鎖骨近端骨折患者均行頸叢+臂叢神經阻滯麻醉，將患者采取仰臥體位，墊高患側背部，頭后仰，偏向對側，充分顯露傷側鎖骨近端位置，以鎖骨近端骨折位置作為中心，向胸骨柄和鎖骨兩端方向切開4-5厘米左右的弧形切口，行切口應注意力度和位置，避免損傷鎖骨后方的胸膜、動脈和靜脈血管，在對骨膜剝離分開暴露骨折位置和胸鎖關節后，探查胸鎖關節穩定性，將卡壓的軟組織和淤血塊徹底清理干凈，并使用0.9%的生理鹽水進行沖洗，觀察鎖骨骨折形態，對其解剖復位后選取腓骨遠端鎖定髁骨板，依據鎖骨近端形態塑性，作為鎖定髁骨板內固定材料，將髁骨板置于鎖骨近端骨折位置固定骨折，置板具體方式根據骨折形態確定，如果主要骨折線為斜形水平位，將鋼板置于鎖骨上方，如果為斜型冠狀位，側將鋼板置于鎖骨前方，若為橫斷骨折，置于上方或者前方均可，如果骨折為粉碎性骨折，可先行復位，預留下鋼板螺釘走形的位置，估計在不與鋼板螺釘發生碰撞的位置使用拉力螺釘先行固定骨折塊，或者用細鋼針打隧道，使用粗可吸收縫線將骨折塊捆綁，使鎖骨近端形態恢復至正常結構，然后將鎖定髁鋼板髁部端的放在鎖骨內側端，與鎖骨近端對齊，不要超過胸鎖關節，另一端向外，鋼板長度必須超過骨折線后尚有3-4孔，內側段骨折打入3-4枚鎖定螺釘，注意螺釘不要進入胸鎖關節內，外側使用3-4枚螺釘固定，如果鎖骨近端空間受限無法打入更多螺釘，則使用可吸收線從空置的螺釘孔中穿過，將髁骨板與鎖骨骨折近端采用雙股線綁定，并將撕裂的周圍關節囊和韌帶予以縫合。確認鎖骨骨折近端解剖復位，活動肩關節后保證髁骨板和固定支持裝置緊固。使用0.9%的生理鹽水對切口進行沖洗，逐步分層縫合切口。

術后按抗生素使用原則進行預防感染，可使用活血消腫藥物及促進骨折愈合藥物輔助治療，定期對切口換藥，前臂吊帶保護傷側肩部6周，無需使用其他特殊固定裝置，手術切口無明顯疼痛感覺時即可行傷側肩、肘關節的活動，并在一周至十天后拆線。叮囑患者避免傷側肩部、肘部等進行劇烈運動或者負重勞動，術后3個月內定期前往醫院進行復查，通過X線片或CT了解患者骨折愈合情況。

1.3 觀察指標 術后3個月依據患者X線片或者CT檢查結果，對鎖骨近端骨折手術切口愈合情況、肩關節和手臂活動功能進行評價。使用Rockwood骨關節評分系統對鎖骨近端骨折進行評分，觀察和記錄鎖骨近端骨折是否存在有不良愈合（畸形愈合、延遲愈合）內固定松動、神經組織受損等情況。

2 結果

所有患者鎖骨近端骨折均愈合，愈合時間為9-25周，平均愈合時間為12.6±2.2周，無發生內固定松動病例，根據Rockwood評分，優28例，良15例，一般2例，優良率為95.6%。

3 討論

腓骨是小腿的雙骨之一，位于小腿的外側部，其形狀細長，分為一體和兩端。腓骨上端膨大頭稱為腓骨小頭，與皮膚表面觸及，腓骨小頭內上面有關節面和脛骨上端外面的關節面相關節，整體形狀不規則，其骨間脊和脛骨同名脊相對應，附著于骨間膜位置，下端略微膨大，內部呈現有三角形關節面，和脛骨下端關節面共同構成關節窩。鎖定髁骨板從內部結構和外部構成方面融合了內固定鋼板和外固定支架的優點，適用于干骺骨端粉碎性骨折和骨質疏松性骨折，鎖定髁骨板由于其固定穩定性好，因而被逐步推廣應用于臨床骨折治療中[2]。鎖定髁骨板通常在髁部一端有多個鎖定螺孔，螺孔不在一直線上，構成一平面，各個鎖定螺孔螺釘進入方向不相平行，形成統一的固定整體，有效地保證髁骨板在受到較大的沖擊力或者壓力時不容易出現鋼板移位和螺釘滑出或松動的情形，依然能夠保持固定的強度，從而避免骨折復位丟失和內固定松動，腓骨遠端鎖定髁骨板是依據腓骨遠端的形狀結構所設計的，有一往外方向開放的十至十五度的外翻角，這種設計適合于患者外踝往外凸出的弧度，大大減少了患者發力過程中對踝穴位置的受壓程度和疼痛程度，提高患者外踝復位率。具體來說，腓骨遠端髁骨板的設計具有以下優勢點：第一，穩定性好。髁骨板遠端呈勺形，特別是針對腓骨遠端垂直方向空間受到限制的情況，通過對患者腓骨遠端的解剖型特點，以水平方向增加固定點，可以有效實現骨折部分復位，固定防止髁骨板松動旋轉，保證患者外踝骨折的結構穩定，滿足人體生物學生長發育規律。第二，恢復性強。腓骨遠端鎖定髁骨板使用材料為鈦，鈦金屬板厚度十分薄，整體體積小，因而腓骨骨折在修復過程中無需過多地對骨膜進行剝離，對骨折位置周圍皮膚肌肉組織擠壓小，有效促進了骨折傷口的閉合，減少了骨折傷口被感染的風險。第三，適應性優。腓骨遠端髁骨板與人體骨質和皮膚組織具有良好的組織相容性，應用髁骨板的組織反應小，打消患者將髁骨板放置于外踝切口皮下的顧慮。

鎖骨呈S形駕于胸骨柄和肩峰之間位置，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架，位于淺表皮下，如果受到外界作用力時容易發生骨折，有醫學數據顯示，鎖骨骨折的發生率占全身骨折的5%-10%，多發于青壯年和少年兒童群體[3]，常見原因為直接和間接暴力，臨床主要表現為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，在畸形處可觸摸發現有移位的骨折斷端，如果骨折有移位并且有重疊，則肩峰和胸骨柄的間距會變短；鎖骨近端骨折患者相對少，鎖骨近端骨折后局部可隆起，腫脹，傷側肢體功能受限，接觸時可發現鎖骨近端骨折部位存在壓痛感，輕摩擦可聽有鎖骨異響。在當前應用的骨科材料中，少有專門應用于鎖骨近端骨折的內固定材料，并且價格昂貴，我院治療鎖骨近端骨折的骨科手術中，全部使用腓骨遠端鎖定髁骨板，按照鎖骨近端形態塑型作為內固定材料。由于腓骨與鎖骨形狀均為細長型，形似長骨，中間部分是主骨體，其長度均約等于人體手腕到中指間的距離，上面均較為光滑、下面粗糙，內側2/3向前凸，較為粗大，而外側1/3向后凸，較為扁平，因而從某種意義上說，腓骨與鎖骨存在很大的相似性。在鎖骨近端骨折的治療過程中，鎖定髁骨板是臨床治療的關鍵內容，內固定材料選擇包括DCS和逆行生物內固定[4]。一方面，DCS設計符合鎖骨近端骨折的解剖結構，并且腓骨鎖定髁骨板較薄，較窄，容易塑性，只需要精確安裝，髁骨板容易與鎖骨干軸線一致，便于復位，固定也較穩定；另一方面，逆行生物內固定設計利于骨折穩定和局部軟組織的完整和平衡，中軸具有良好的穩定性，最大程度減少鎖骨近端周圍的暴露，保護鎖骨近端骨折的血運。將腓骨遠端鎖定髁骨板應用于鎖骨近端骨折治療中，能夠直接通過髁骨板整復固定移位的骨折，可大大減少對鎖骨骨折切口及其周圍軟組織的摩擦刺激，也減少了治療過程中骨膜剝離的程度，形成穩定的角度成形固定，上述研究結果中發現，所有患者鎖骨近端骨折均愈合，愈合時間為9-25周。根據Rockwood評分，優25例，良18例，一般2例，優良率為95.6%。

綜上所述，將腓骨遠端鎖定髁骨板應用于鎖骨近端骨折治療中，能夠有效提高患者的骨折愈合優良率，縮短骨折愈合時間，改善骨折患者生活質量，值得在臨床中大力推廣和應用。

參考文獻：

顏廷衛，孫雪生，王朝亮.吻合血管腓骨移植聯合DBM及自體多能干細胞混合性植入治療ARCOⅡ～Ⅲ期非創傷性股骨頭壞死[J].中國矯形外科雜志，2014，22（21）：1958-1962.

謝秉局.鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的療效觀察[J].中國高等醫學教育，2016，（05）：132+135.

紀振偉，李國華，夏力，姚立東，高宏.微創內固定系統接骨板治療股骨遠端髁上及髁間骨折21例[J].武警醫學，2012，23（05）：437-438.

徐宏扣，胡建華，李曉蘇，焦洪新，馮齊德，楊金維，陸文青.帶外側延伸部的鎖定加壓鎖骨干前上方接骨板在鎖骨近端骨折中的應用[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（06）：50-52.