碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌血流感染的臨床特征與死亡危險因素分析

楊修文， 崔俊昌， 趙 進， 倪文濤

肺炎克雷伯菌是人體呼吸道和腸道重要的條件致病菌，可引起機體多個部位感染。碳青霉烯類藥物是治療肺炎克雷伯菌感染的強效β內酰胺類藥物[1]，一旦對碳青霉烯類藥物耐藥，臨床治療此類菌株感染將面臨極大困難。該耐藥菌對目前常用的抗生素幾乎都表現為耐藥，使其所致感染病死率高。美國CDC細菌耐藥威脅報告中將其列為最高級別“緊急威脅”，我國與全球各國都面臨該耐藥菌的挑戰，它已成為一個極其重要的公共衛生安全問題。為了解碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantK.pneumoniae，CRKP）血流感染情況，本研究對解放軍總醫院近5年來60例CRKP血流感染患者進行回顧性分析，探討患者的死亡危險因素及抗菌治療方案的選擇對患者預后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續收集我院2011年6月－2016年8月鑒定為CRKP血流感染患者60例。病例納入標準：年齡≥18歲，入院48 h后抽取的血樣標本血培養陽性，至少1次血培養肺炎克雷伯菌陽性，并達到血流感染診斷標準。若患者多次血培養陽性，則取第1次陽性時資料。本研究根據血流感染28 d預后將CRKP血流感染患者分為存活組（36例）和死亡組（24例），比較兩組患者之間的差異，分析CRKP血流感染的死亡預測因素；將其中46例接受抗菌治療方案的CRKP血流感染患者分為聯合用藥組（32例）與單藥組（14例），比較兩組患者之間的差異，初步探討抗菌藥物治療方案的選擇對患者預后的影響。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者的人口學資料[包括年齡、性別、體質量指數（ΒMI）、入住科室]，總住院天數，血流感染時間，血流感染前住院天數，合并的基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、急慢性心功能不全、呼吸系統疾病、慢性腎功能不全、實質臟器腫瘤、血液系統腫瘤、慢性肝功能不全、腦血管疾病、急性胰腺炎、造血干細胞移植），抗菌藥物的暴露（抗菌藥物暴露定義為發病前2周內使用該抗菌藥物時間超過5 d），過去30 d糖皮質激素及免疫抑制劑應用（糖皮質激素的使用定義為潑尼松龍≥20 mg/d，時間超過5 d），過去3 d侵襲性操作（胃鏡、逆行胰膽管造影、支氣管鏡、有創機械通氣、血液透析、中心靜脈導管留置、尿管留置、胃管留置、胸腔置管、腹腔置管），過去30 d的手術史、化療與放療，過去1年住院情況，發病時急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，發病時臨床表現及實驗室指標（白細胞、C反應蛋白、降鈣素原、血清白蛋白），合并其他微生物血流感染陽性情況，血流感染的可能來源，細菌耐藥性，抗菌藥物治療方案。

1.2.2 相關定義 血流感染診斷標準采用我國2001年衛生部醫院感染診斷標準（試行），體溫＞38 ℃或＜36 ℃，可伴有寒戰，合并下列情況之一：①有入侵門戶或者遷移病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴有核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓＜90 mmHg或較原收縮壓下降40 mmHg；⑤血培養分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質[2]。血流感染時間定義為最早送檢血樣標本血培養陽性的時間。原發性血流感染定義為患者在診斷血流感染時未尋找到明確血流感染的來源；繼發性血流感染是指血流感染發生時存在其他部位感染的證據，且血培養分離出的病原體為其相應感染部位常見的致病菌，認為此次血流感染繼發于相應感染部位病原體播散入血[3]；導管相關性血流感染指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現[4]。膿毒性休克定義為患者多臟器功能衰竭且經積極液體復蘇后仍有頑固性低血壓[5]。APACHE Ⅱ評分用于評估患者在血流感染時病情危重程度。合理的經驗性抗菌治療定義為血流感染48 h內使用至少1種對肺炎克雷伯菌具有體外抗菌活性的藥物；抗菌藥物治療定義為在得到體外抗菌結果后使用對革蘭陰性桿菌有活性的抗菌藥物，無論該抗菌藥物是否符合體外藥敏試驗結果；聯合治療定義為在得到體外藥敏結果后48 h內使用2種或以上對革蘭陰性桿菌有活性的抗菌藥物，無論該藥物是否符合體外藥敏試驗結果；所有治療方案中抗菌藥物的使用時間均需大于48 h。

1.2.3 細菌鑒定及藥物敏感試驗 采用ΒacT/A-lbert3D全自動血培養儀對血標本進行培養，經VITEK 2-Compact（法國生物梅里埃公司）全自動細菌分析儀對菌種進行鑒定。藥敏試驗采用瓊脂稀釋法，藥敏結果判斷符合美國臨床與實驗室標準化協會（CLSI）標準。

1.2.4 統計學方法 統一記錄原始數據，以SPSS16.0軟件進行分析，符合正態分布的連續變量以±s表示，采用t檢驗；非正態分布數據采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較組間差異；對APACHEⅡ評分進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，尋找最佳截斷點；單因素分析中P＜0.05的變量納入多元Logistic回歸分析，計算死亡危險因素的P值、優勢比（OR）、95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRKP血流感染患者的臨床特點

60例CRKP血流感染患者從住院到發生血流感染的平均天數為41 d，發生血流感染時均有不同程度發熱，其中體溫≥40?℃有5例（8.3%），39～40?℃有25例（41.7%），38～39?℃有30例（50.0%）。其他伴隨癥狀包括畏寒、寒戰，意識改變。13例（21.7%）患者在血流感染同時發生感染性休克。發生血流感染時患者血白細胞總數（0.2～37）×109/L，降鈣素原0.07～100 μg/L，其中白細胞＞14×109/L患者占38.3%（23/60），＜4×109/L患者占8.3%（5/60）。CRKP血流感染同時合并的其他病原菌有：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌各5例，屎腸球菌、白念珠菌、大腸埃希菌各4例，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奇異變形桿菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌各1例。繼發性下呼吸道感染14例，繼發腹腔及膽道系統感染15例，繼發尿路感染1例，繼發盆腔感染1例，導管相關性感染10例，原發性血流感染19例。

2.2 CRKP血流感染的死亡危險因素分析

本研究共納入CRKP血流感染患者60例，以血流感染診斷后28 d為觀察終點，結果顯示24例死亡，36例存活，CRKP血流感染患者28 d病死率為40.0%，血流感染發生到死亡的時間平均8.5 d。兩組患者在年齡、性別、總住院天數、血流感染前住院天數等方面的差異無統計學意義；單因素分析結果顯示，偏低的ΒMI、高APACHEⅡ評分、合并呼吸系統疾病以及感染性休克是CRKP血流感染患者死亡的危險因素，且存活組中原發性血流感染的患者顯著高于死亡組，結果見表1。多因素回歸分析結果提示高APACHE Ⅱ評分（OR=1.15，95%CI為1.0～1.3，P=0.048）為CRKP血流感染患者28 d死亡獨立危險因素。以APACHE Ⅱ評分≥16.5分為分界值，ROC曲線下面積0.848，差異有統計學意義（P＜0.001）；敏感度75.0%，特異度80.6%，結果見圖1。經統計，死亡組中有18例（75.0%）患者APACHEⅡ評分≥16.5分，存活組7例（19.4%）患者APACHE Ⅱ評分≥16.5分。

表1 CRKP血流感染死亡危險因素（單因素）分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for mortality in patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

表1（續）Table 1（continued）

2.3 抗菌藥物的治療

圖1 APACHE Ⅱ評分≥16.5分預測血流感染患者死亡的ROC曲線Figure 1 The receiver operating characteristic curve of APACHE II score ≥16.5 in predicting death of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

60例CRKP血流感染患者中，14例患者在藥敏結果報告前出院、死亡或抗菌藥物使用時間小于48 h，對46例接受抗菌治療方案的CRKP血流感染患者進行分組分析，28 d病死率為34.8%，其中聯合用藥組32例，28 d病死率為34.4%（11/32），單藥組14例，28 d病死率為35.7%（5/14）。經單因素分析，兩組患者在性別、年齡、入住ICU、APACHE Ⅱ評分和28 d病死率等方面的差異均無統計學意義，見表2。接受聯合用藥的32例患者中，20例接受二聯抗菌治療方案，11例接受三聯抗菌治療方案，1例接受四聯抗菌治療方案；接受替加環素聯合其他藥物治療方案的患者13例，其中2例患者接受替加環素維持劑量為100 mg每12小時1次，均存活，余11例患者接受替加環素的維持劑量均為50 mg每12小時1次，結果6例存活，5例死亡；以碳青霉烯類藥物（23例）為基礎的聯合用藥是本研究中最常見的聯合用藥方案，病死率為30.4%，具體用藥方案見表3。同時，14例患者接受了單藥治療，其中10例為碳青霉烯類藥物，余4例分別接受了頭孢他啶-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、慶大霉素、阿米卡星。

本研究對以碳青霉烯類藥物為基礎的聯合用藥患者進行了亞胺培南MIC值分析，結果顯示共有23例CRKP血流感染患者使用了以碳青霉烯類藥物為基礎的聯合用藥，其中19例患者分離細菌亞胺培南MIC＞16 mg/L，28 d病死率為36.8%；2例亞胺培南MIC≤1 mg/L，2例亞胺培南MIC=2 mg/L，28 d存活率100%。見表4。

表2 46例CRKP血流感染患者的抗菌治療方案分層分析Table 2 Characteristics of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia bloodstream infection in terms of antimicrobial regimen

表3 23例以碳青霉烯類藥物為基礎的聯合用藥治療方案及臨床結局Table 3 Outcomes of the 23 cases of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections treated with carbapenem-based regimen

表4 23例CRKP血流感染患者使用以碳青霉烯類藥物為基礎聯合用藥的MIC值分析Table 4 The 28-day survival of 23 cases of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection treated with carbapenem-based combination therapy in terms of imipenem MIC

3 討論

肺炎克雷伯菌為兼性厭氧的革蘭陰性桿菌，是重要的條件致病菌，也是臨床上最常見的耐藥菌之一。近年來隨著侵襲性診療技術的廣泛應用、大量抗菌藥物不合理使用以及細菌在醫院內患者之間傳播等因素，CRKP的檢出率不斷升高，我國CHINET歷年監測資料結果顯示，2005－2015年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈快速上升趨勢，從最開始的3%上升至2015年的15%左右[6]。由CRKP引發的血流感染病死率高，已成為醫院內死亡的獨立危險因素[7-9]。而由于CRKP對包括碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南在內的幾乎所有β內酰胺類抗生素耐藥，同時伴有病死率的增加，為臨床治療帶來極大困難。本研究就CRKP血流感染的死亡危險因素對我院60例患者進行了回顧性分析，同時初步探討抗菌治療方案對患者預后的影響。

本研究納入我院近5年CRKP血流感染患者60例，28 d病死率為40.0%，與國內外報道結果基本一致[10-12]。Tumbarello等[13]在2015年報道了一項包括661例產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染患者的多中心回顧性隊列研究，結果顯示產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌血流感染患者病死率（41.1%，271/661）顯著高于其他部位該菌感染（24.3%，52/214）。國外文獻報道CRKP感染患者病死率在22%～72%[12，14-15]，而CRKP血流感染患者病死率超過40%[16]。分析CRKP血流感染所致的高病死率原因是多方面的，如與患者基礎狀況、病原菌對宿主的致病性以及接受的抗菌藥物治療等因素密切相關。

本研究根據血流感染28 d預后分為存活組與死亡組，經過單因素分析結果顯示偏低的ΒMI、高APACHE Ⅱ評分、合并呼吸系統疾病以及感染性休克是CRKP血流感染患者死亡相關危險因素。我國臺灣一項關于17所醫院多中心研究[17]報道碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）感染病死率約50%，單因素回歸分析發現，糖尿病患者、感染性休克、接受不合理的治療，APACHE Ⅱ評分為死亡相關因素，與本研究結果類似。本研究統計結果顯示入住ICU患者病死率（50.0%）明顯高于非ICU患者（27.8%），可能原因是ICU內收治的患者病情更嚴重、基礎疾病更多、住院時間更長、需要的醫療支持手段更多，患者獲得感染的機會增加，導致病死率明顯增高。本研究發現血流感染時出現感染性休克患者占21.7%，是CRKP血流感染患者重要死亡危險因素，以往多宗文獻得出此結論[5，10，12-13]，多因素回歸分析結果顯示高APACHE Ⅱ評分是CRKP血流感染患者的死亡獨立危險因素，與以往研究結果基本一致[5，12，18]，提示患者病情的危重，如發病時出現感染性休克、高APACHE Ⅱ評分預示著CRKP血流感染患者不良預后。此外，本研究結果顯示存活組中原發性血流感染的患者顯著高于死亡組。單因素分析結果提示合理的經驗性治療與CRKP血流感染患者的存活率無相關性，類似的結果在國外文獻中也有報道[5]。

本文研究結果顯示28 d病死率在聯合用藥組與單藥組之間的差異無統計學意義。與本研究結果不同的是，目前國內外多數學者證實聯合用藥組較單藥組在提高患者生存率方面具有統計學差異[10，12，19-21]。仍有部分研究顯示聯合用藥較單藥治療在提高患者生存率方面無明顯優勢[17，22-23]。本研究中較常見的聯合用藥方案為以碳青霉烯類藥物為基礎的聯合用藥，因此本研究對23例以碳青霉烯類藥物為基礎的聯合用藥患者進行了碳青霉烯類藥物MIC值分析，結果提示19例亞胺培南MIC＞?16 mg/L，28 d病死率達36.8%，而亞胺培南MIC≤2 mg/L的4例患者28 d均存活。Daikos等[10]研究結果顯示當碳青霉烯類藥物體外藥敏提示MIC值≤8 mg/L時死亡率為19.3%，而碳青霉烯類藥物MIC值＞8 mg/L時死亡率將上升至35.5%。Daikos等[20]2012年報道了一項包括432例CRKP血流感染患者的系統評價也得出類似的結論。本研究中19例亞胺培南MIC＞16 mg/L，可解釋當其與替加環素或米諾環素等其他藥物聯合應用時未能明顯降低患者死亡率的原因，同時，替加環素的濃度在人體血流中分布較低，在治療血流感染時療效不佳，本研究結果提示接受聯合用藥患者中當替加環素維持劑量為100 mg每12小時1次，存活率為100%，較維持劑量為50 mg每12小時1次相比更有利于改善患者的預后。

然而，本研究仍有以下不足：①收集病例為單中心樣本，上述結論不能代表本區域的整體情況；②本研究為回顧性研究，易出現偏倚；③所研究樣本量相對不足，因此所得出的研究結果及結論僅供參考；④因條件所限未對文中CRKP株進行耐藥基因的檢測。

總之，CRKP血流感染患者病死率高，且缺乏有效的抗菌藥物控制該耐藥菌，近年來體內外研究進展提示聯合用藥療效優于單藥，但目前尚無大樣本的隨機對照研究來為制定CRKP感染治療提供有力的證據。本研究結果提示高APACHE Ⅱ評分是CRKP血流感染患者死亡獨立危險因素，建議在臨床治療過程中積極改善患者基礎狀況，對降低CRKP血流感染患者病死率有顯著意義。

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