血行播散型結核致脾結核1例并文獻復習

肖 科， 趙東霞， 稅雪姣， 鐘 利， 黃富禮

肺外結核占結核病的15%～20%，而脾結核在肺外結核中較為少見，脾結核根據臨床表現可分為兩類：一類為血行播散型結核的一部分，另一類為原發性脾結核[1]。原發性脾結核臨床表現缺乏特異性，病原微生物獲取困難，臨床上可能出現誤診和漏診從而延誤治療。本文對1例全身多處結核合并脾結核病例進行復習，并對近10年來國內外脾結核經典病例進行匯總學習，以對脾結核的診斷及治療提供參考。

1 病例資料

1.1 臨床癥狀

患者男，19歲，以“咳嗽6個月余，發現胸腔積液2個月余，治療好轉1個月后復發1周”入院。入院前6個月余無明顯誘因出現咳嗽，痰不易咯出，活動后呼吸困難，伴潮熱、盜汗、納差、乏力。1個月前于我院呼吸科就診，行相關檢查后考慮診斷“雙肺結核、雙側結核性胸膜炎、脊柱結核伴冷膿腫形成（胸6～胸9）”，治療后病情好轉出院，出院后規律服用“利福噴丁、乙胺丁醇、帕斯煙肼”抗結核藥物。1周余前，上述癥狀復發，于當地醫院行X線胸片提示“雙側胸腔積液”，為進一步治療以“結核”于2017年5月10日收入我科。自發病以來，食欲差，睡眠正常，大小便正常，體重減輕約5 kg。無糖尿病等慢性病史及長期激素用藥史，無結核接觸史，無手術史等特殊病史。

1.2 臨床檢查

入院查體：體溫36.5?℃，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓131/82 mmHg，身高165 cm，體重47 kg，神清，消瘦，雙下肺呼吸音減弱，叩診濁音，無干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心濁音界無擴大，律齊，心脈率一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，腹壁無壓痛、反跳痛，腹部柔軟，腹部無包塊，肝脾肋緣下均未觸及，無移動性濁音。既往輔助檢查：胸腔鏡檢查（3月29日）顯示胸腔內多處粘連帶形成，壁層胸膜充血肥厚明顯，廣泛覆蓋白色壞死物質。壞死物質處取活檢病理檢查結果為左側胸膜見凝固性壞死及肉芽腫性炎，考慮結核，結核分枝桿菌PCR（+）。胸部CT（4月9日）表現為“右側胸腔引流術后”，雙側包裹性液氣胸，與4月2日X線片比較右側胸腔積液減少，左側積液增多、積氣減少，伴雙側鄰近肺組織含氣不良、左側部分外壓性肺不張，雙肺繼發型肺結核，顯示縱隔及右側心膈角區多發淋巴結部分增大，雙側胸膜增厚。全脊柱MRI（4月9日）報告胸6～胸9平面脊柱結核伴左側膿腫形成，左側第6～7肋骨頭、相應平面左側胸肋關節受累，脊柱增生退行性變。左側胸腔積液積氣，左側胸膜增厚。入院后檢查，外周血白細胞計數 12.59×109/L，中性粒細胞比例 0.922，血紅蛋白 135 g/L，血小板計數 400 ×109/ L，超敏C反應蛋白 35.76 mg/L，血沉66 mm/h，降鈣素原 0.163 ng/mL，大小便常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂均無異常，自身抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體為陰性，輸血前檢查陰性，結核桿菌干擾素γ體外釋放試驗陰性，結核菌38 kD抗體（+）。3次痰涂片查抗酸桿菌（-），痰培養（-）。胸水常規：黏蛋白（+）、有核細胞計數 22 577 ×106/L；胸水生化：總蛋白 47.7 g/L，氯化物104.7 mmol/L，乳酸脫氫酶 4 481.9 U/ L，白蛋白 21.2 g/L，胸水脫落細胞學提示大量淋巴細胞及中性粒細胞。

1.3 治療及轉歸

患者入院后無抗結核禁忌，停用原治療方案，將抗結核藥物方案定為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯合左氧氟沙星治療，加用潑尼松片30 mg 每天1次口服控制胸水、減少滲出及粘連，患者免疫淋巴細胞計數回示CD4細胞計數125.42/μL，提示免疫力低下，同時予以營養支持、增強免疫力等綜合治療，在治療過程中患者訴右下腹隱痛，于5月15日完善全腹部增強CT，結果提示：肝臟、脾臟內散在數個結節狀稍低密度灶，增強后邊緣強化，見圖1，大網膜明顯增厚呈餅狀影，壁層腹膜增厚，局部呈結節樣、腫塊樣，增強后環形強化，小網膜囊、小腸系膜、腹主動脈旁、盆腔直腸膀胱陷窩多發環形強化結節影，后者局部與左側精囊腺分界欠清。雙腎上腺主干輕度增粗。腹腔內少許游離積液。結果：肝臟、脾臟多發病灶，結合病史，考慮結核感染伴結核球形成；結核性腹膜炎，累及大網膜、壁層腹膜、小網膜囊、小腸系膜等，左側精囊腺可疑受累。膽囊、胰腺、雙腎、膀胱未見確切異常。治療上無特殊調整，定期監測肝腎功能及血常規、胸水、彩超指標，經治療后患者未再發熱、咳嗽好轉，精神及食欲好轉，胸水減少，于6月8日出院，考慮患者合并全身多處結核及骨結核，抗結核療程初步定為1.5年，目前仍在隨訪治療中，病情恢復可。

2 文獻收集

以“spleen ”和“tuberculosis ”為關鍵詞，通過PubMed數據庫（2008－2017年）、萬方和維普數據庫進行檢索，通過篩選獲得參考文獻31篇，均為經典脾結核案例報道，報道脾結核31例，結合本例患者共32例。對32例脾結核患者臨床表現、治療及轉歸進行匯總，見表1[1-31]。

圖1 肝臟、脾臟CT圖像Figure 1 CT scan images of liver and spleen

2.1 一般資料

32例患者中男15例，女17例，年齡15～63歲。其中27例為孤立性脾結核患者，5例合并其他部位結核；20例患者無基礎疾病及合并癥，3例合并HIV感染，9例合并糖尿病、慢性腎病、高血壓、血液病等基礎疾病。

2.2 臨床表現

32例患者臨床表現及體征：脾腫大32例，發熱17例，消化道癥狀（包括腹痛、腹部不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹水等）16例，體重減輕12例，盜汗5例，自發性脾破裂3例（1例發生于抗結核治療后[15]），其他非特異性癥狀包括咳嗽、乏力等12例，1例無癥狀，表現為體檢發現脾腫大。

2.3 治療與轉歸

32例患者均行腹部CT檢查，因診斷不明及脾破裂等原因行脾切除者21例，7例患者經穿刺取材，共28例患者行病理檢查證實為結核，4例患者未行病理檢查，經治療后復查脾臟影像學病灶吸收和/或臨床癥狀緩解。所有患者均進行抗結核治療，療程最短者6個月，最長者1.5年（該患者脾切除后未抗結核導致結核播散形成結核性腦膿腫[24]）。治愈20例，病情改善8例，預后不詳4例。

3 討論

脾結核根據臨床表現可分為兩類：一類為血行播散型肺結核的一部分，另一類為原發性脾結核。免疫缺陷是患病的一個重要危險因素，包括血液疾病、糖尿病、HIV感染、器官移植、長期激素治療等。本例患者與上述文獻報道中4例患者均屬于血行播散型肺結核，播散導致全身粟粒性肺結核伴脾臟結核，該類患者臨床癥狀多有結核中毒癥狀，包括消瘦、盜汗等，不難判別。原發性脾結核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨或主要受損器官，其機制可能是脾內巨噬細胞吞噬結核桿菌，停留在脾臟繁殖，由于免疫反應引起結核表現并在其局部通過直接蔓延形成膿腫。原發性脾結核癥狀一般不典型，部分患者合并結核中毒癥狀及一些非特異性表現，可能合并脾功能亢進，而部分患者可能后期僅表現為脾臟增大，臨床診斷較困難。

脾結核的形態分類包括粟粒狀、結節、脾膿腫、鈣化、混合5種類型，脾結核在不同時期可表現為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化。不同的病程影像學表現不同，且部分脾結核表現呈非特異性，故單從影像學表現有時難以與脾血管瘤、錯構瘤、炎性脾膿腫和脾囊腫等相鑒別，臨床表現及影像學表現對于診斷原發性脾結核較為困難，其診斷需結合脾臟病理活檢，典型脾臟結核表現為結核樣肉芽腫及干酪樣壞死的形成，見圖2[29]。近年來分子探針技術和Xpert等技術的開展有助于早期識別是否為結核或耐藥結核，從而指導臨床抗結核治療方案的選擇。

抗結核治療是脾結核的一線治療，療程至少6個月，也有文獻建議12個月以上[19]，若為血行播散型肺結核導致合并其他部位結核如骨結核、顱內結核時應根據患者情況延長抗結核療程。是否行脾切除治療目前存在分歧。在本文所述32例患者中有3例患者發生自發性脾破裂，其中1例發生在抗結核治療后。針對發生自發性脾破裂、合并嚴重脾功能亢進、結核性巨脾、脾膿腫、抗結核治療效果差等特殊情況的患者，脾切除是有效的治療手段。隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡、超聲引導下脾臟取材活檢等手段為診斷困難及存在開腹手術的患者提供了更好的診療選擇。

表1 32例脾結核病例匯總Table 1 Summary of 32 cases of splenic tuberculosis

圖2 脾臟病理切片Figure 2 Histopathological section of splenic tissue

隨著國內外脾結核案例的不斷增加，我們發現脾結核不僅發生于免疫力低下人群，免疫力正常人群罹患本病可能在增加。脾結核尤其原發性脾結核在臨床上癥狀及體征無特異性，甚至可能無任何臨床癥狀，僅表現為脾腫大，這就需要臨床醫師大膽設想及小心求證，影像學結合病理學檢查為確診的有效手段。而針對血行播散型肺結核導致的脾結核，影像學提示病變而缺乏病理依據情況下，在其他感染部位找到結核桿菌依據以及抗結核治療有效的情況下需考慮此病，如本例患者。有效的抗結核治療及根據患者情況選擇性的脾臟切除對于大部分脾結核患者均能取得良好的預后。

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