重癥社區與醫院獲得性肺炎臨床特征與預后分析

劉 曉， 王 彤， 蔣怡芳， 黃敏捷

重癥肺炎是ICU內常見的危重感染性疾病，以其高發病率和高病死率受到臨床廣泛關注。根據患病環境的不同可分為重癥社區獲得性肺炎（SCAP）與重癥醫院獲得性肺炎（SHAP）。流行病學資料顯示，SCAP歸因病死率超過50%[1-2]，SHAP粗死亡率可達70%[3]。國內文獻報道，影響SCAP的預后因素包括基礎疾病、氧分壓、不合理抗生素使用等患者因素與治療因素[4-5]，尚無不同類型重癥肺炎的臨床特征與預后因素的比較研究，本研究選取180例重癥肺炎患者臨床資料進行回顧性分析，以提高對不同類型重癥肺炎的認識，并通過隨訪，探討不同類型重癥肺炎預后的相關危險因素，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與診斷標準

回顧性選取2014年9月－2017年8月在河北醫科大學第四醫院ICU收治的重癥肺炎患者。SCAP符合中華醫學會呼吸病學分會于2016年制定的診斷標準[2]，2項主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療，②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療；6項次要標準：①呼吸頻率≥30次/min，②氧合指數≤250 mmHg，③多肺葉浸潤，④意識障礙和/或定向障礙，⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L，⑥收縮壓＜90 mmHg。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為SCAP。SHAP的診斷標準同SCAP，此外還需滿足入院≥48 h。

病例納入標準：符合上述重癥肺炎診斷的≥18歲的住院患者。排除標準：①住院24 h內死亡患者；②因重癥肺炎重復入院的患者（只選擇初次入院病例）；③SCAP患者入院后合并HAP或呼吸機相關肺炎（VAP）；④失訪患者。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法記錄患者一般情況、危險因素、基礎疾病、易感因素、治療與生存情況。一般情況包括：性別、年齡、診斷重癥肺炎前1個月內手術情況、住院天數（ICU住院天數與總住院天數）、器官衰竭、急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、序貫臟器衰竭估計（SOFA）評分（24 h）。危險因素分為血清學指標與基礎疾病，血清學指標包括C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、Β型尿鈉肽（ΒNP）、D-二聚體（D-D），均記錄最大值?；A疾病包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺病、結締組織病、潰瘍病、慢性肝病、糖尿病、偏癱、慢性腎病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征。根據查爾森合并癥指數（CCI）評分量表對基礎疾病賦值量化，計算CCI分值。易感因素包括：診斷重癥肺炎前1個月內放療與化療史。治療措施包括機械通氣、腎替代治療（RRT）。根據獲得肺炎類型將患者分為SCAP組與SHAP組。對出院患者進行電話隨訪，隨訪至患者死亡或出院180 d，根據患者是否死亡，分別納入生存組與死亡組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。不同類型重癥肺炎的比較：正態分布的計量資料以均數 ± 標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M，(QL，QU) ]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。根據APACHE Ⅱ評分計算標準化死亡率。重癥肺炎死亡的預測因素：對單因素分析P＜0.10的危險因素進行多因素分析，采用logistic逐步回歸分析方法，P＜0.05為差異有統計學意義。采用Kaplan-Meier法分析患者生存情況，Log-Rank法進行生存率的比較。

2 結果

2.1 SCAP和SHAP患者隨訪情況及臨床特征比較

共收集重癥肺炎患者245例，剔除24 h內出入院患者7例，失訪58例。共納入180例患者，其中SCAP 70例，SHAP 110例（包括VAP34例）。兩組比較，SHAP組1個月內手術、放/化療，以及CCI評分、惡性腫瘤患者的構成比均顯著高于SCAP組（P均＜0.05）；器官衰竭個數、ΒNPmax，以及心力衰竭患者構成比顯著低于SCAP組（P均＜0.05）。見表1。

2.2 SCAP和SHAP患者住院天數與病死率比較

70例SCAP患者中，14例（20.0%）死于ICU，22例（31.4%）轉入普通病房，其中5例（22.7%）死于病房。51例隨訪生存者，14例（27.5%）死于出院后180 d內，其中11例（21.6%）死于出院后30 d內，3例（5.9%）死于出院后最初10 d內。110例SHAP患者中，18例（16.4%）死于ICU，58例（52.7%）轉入普通病房，其中9例（15.5%）死于普通病房。83例隨訪生存者，37例（44.6%）死于出院后180 d內，其中21例（25.3%）死于出院后30 d內，9例（10.8%）死于出院后最初10 d內。

表1 SCAP與SHAP患者臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of severe community-acquired pneumonia and severe hospital-acquired pneumonia patients

以APACHE Ⅱ分值對SCAP與SHAP組進行病死率標化，兩組標準化病死率分別為43.9%（95%CI：36.5～51.5）與59.4%（95%CI：51.9～66.7）。兩組患者總住院天數和180 d病死率差異有統計學意義（P＜0.001，0.047）。兩組ICU住院天數、ICU病死率、住院病死率、生存者30 d病死率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。Log-Rank檢驗顯示，兩組隨訪期生存率差異有統計學意義（χ2=4.009，P=0.045）。見圖1，表3。

2.3 SCAP和SHAP患者死亡預后因素

單因素分析顯示，SCAP患者生存組與死亡組在APACHE Ⅱ值、SOFA24h值、1個月內放 /化療史、惡性腫瘤、器官衰竭個數、PCTmax、D-Dmax、RRT這8個指標上P均＜0.10。多因素分析顯示APACHE Ⅱ值、惡性腫瘤、D-Dmax與RRT為SCAP預后的獨立危險因素（P=0.002、0.039、0.008、0.003，OR=20.449、6.183、13.841、19.456）。見表4、表5。

單因素分析顯示，SHAP患者生存組與死亡組在APACHE Ⅱ值、SOFA24h值、CCI評分、器官衰竭個數、VAP、CRPmax、PCTmax、ΒNPmax、RRT這9個指標上P均＜0.10。多因素分析顯示器官衰竭＞2個、VAP和RRT為SHAP預后的獨立危險因素（P=0.028、0.005、0.002，OR=6.308、4.491、11.456）。見表4，表6。

3 討論

重癥肺炎是在肺部感染的基礎上進一步發展而來的復雜的系統過程，以缺氧和低灌注為主要特征，常伴多器官功能障礙，因此評估其嚴重程度、識別危險因素、判斷預后并主動干預尤為重要[6]。目前對重癥肺炎的研究開展范圍較為廣泛，涵蓋了診斷、治療、預后等多角度。

本研究結果顯示，SHAP組患者惡性腫瘤、1個月內行手術和/或放/化療的構成比及CCI評分等顯著高于SCAP組，而器官衰竭個數、ΒNPmax，以及心力衰竭的構成比顯著低于SCAP組。表明兩組患者構成方面存在差異，SHAP組多因惡性腫瘤治療過程中，手術、放/化療等造成免疫功能進一步降低導致，SCAP組則以器官衰竭為主要特點，呼吸衰竭、心力衰竭以及腎衰竭分別占80.0%、44.3%和62.9%。有研究表明充血性心力衰竭與腎衰竭可導致體液循環超負荷、肺淤血，加速肺部潛在的炎性反應過程，出現肺炎表現，造成或進一步加重低氧血癥[7-8]，因此各個臟器功能衰竭可通過相互協同、疊加作用，共同影響SCAP的發病率和病死率。

表2 SCAP與SHAP患者住院天數與病死率比較Table 2 Length of hospital stay and mortality compared between severe community-acquired pneumonia and severe hospitalacquired pneumonia patients

圖1 SCAP與SHAP患者出院后隨訪期生存率Figure 1 Survival rate of SCAP and SHAP patients during follow-up

表3 SCAP與SHAP患者出院后隨訪期內生存例數Table 3 Number of SCAP and SHAP survivors during followup period after discharge（n）

SHAP與SCAP組ICU住院天數、ICU病死率、住院病死率、生存者30 d病死率均無顯著差異，與Jeong等[9]的研究結果一致；但在總住院天數、生存者180 d病死率方面，SHAP組顯著高于SCAP組，分別為33.0 d（25.0，43.3）對14.0 d（5.8，28.3）和44.6%對27.5%。兩組生存患者隨訪期病死率最高的時段均出現在出院后30 d內，之后病死率呈下降趨勢，隨訪期總體病死率SHAP組高于SCAP組，該結果與Karhu等[10]的研究結果相似?？赡芘cSHAP組83.6%為惡性腫瘤患者、免疫力低下（多程放/化療史、以及高CCI分值）有關。楊松等[11]調查發現，與SHAP相比，SCAP高危因素較少而不明顯，隨著抗菌藥物聯合應用及治療手段的進步，SCAP的病死率已顯著降低[12-13]。

表4 SCAP與SHAP患者預后因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis of the prognostic factors for SCAP and SHAP patients

表4（續）Table 4（continued）

表5 SCAP患者預后因素的多因素回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors for severe community-acquired pneumonia

表6 SHAP患者預后因素的多因素回歸分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors for severe hospital-acquired pneumonia

本研究回歸分析顯示，對于SCAP和SHAP，RRT均為預后的危險因素，與Karhu等[10]的研究結果一致，但Qi等[14]通過對重癥肺炎合并急性腎衰竭的兒童開展連續性血液凈化，顯著提高了28 d與6個月生存率；查艷等[15]對重癥肺炎患者采取連續性RRT，不僅肺部感染得以迅速控制，而且患者血白細胞、中性粒細胞百分比及血氣分析指標均得到改善。造成RRT與預后關系出現差異的原因除入組患者異質性外，可能與RRT的啟動時機也有關系[16-17]，Leite等[18]研究認為早期RRT能夠更好地糾正氮質血癥，清除炎性因子，縮短住院時間，降低病死率；晚期RRT則相反，有延長住院時間，增加病死率的風險，但目前RRT適宜時機的判斷還無法得出確切的結論[19]。

本研究探討了4種常用的血清學指標CRP、PCT、ΒNP與D-D的峰值對重癥肺炎預后的影響，結果顯示僅D-D峰值可作為SCAP預后的獨立預測因素，OR值為13.841。PROWESS試驗[20]已有力地證實了炎性反應與凝血功能之間的聯系，同樣由于重癥肺炎易引起全身中毒癥狀，從而導致膿毒癥，與凝血功能的關系也很密切。D-D升高表明機體處于血液高凝、纖溶亢進的狀態，且其升高的程度隨炎性反應增強而升高。Nastasijevi? Βorovac等[21]研究證實D-D與CAP嚴重程度呈正相關（R=0.499 3），對病死率預測的靈敏度為84%，特異度為86%，AUC為0.859（95%CI：0.787～0.914），且D-D＜500 μg/L預示患者出現并發癥的風險較低[22]。CRP、PCT及ΒNP對嚴重感染的診治、預后價值已受到廣泛關注[23-24]，一般認為，其值越高，代表病情越嚴重，但易受手術、外傷、惡性腫瘤、心肌梗死等多種非感染因素影響[25-26]。Que等[27]研究肺炎鏈球菌感染的SCAP患者死亡危險因素，與之前研究相反的是，研究發現低水平CRP（＜169.5 mg/L）與病死率升高有關。本研究單因素分析顯示CRP、PCT、ΒNP峰值均有統計學意義，但多因素分析無一為獨立危險因素，可能受混雜因素影響。

本研究結果顯示VAP為SHAP預后的獨立危險因素，VAP可顯著延長機械通氣天數[28]，增加患者發生撤機困難的風險，而是否成功撤機已被證實為影響ICU患者預后的獨立危險因素之一[29]。因此，加強對機械通氣患者氣道的管理，預防VAP發生，可降低病死率。

本研究為綜合ICU、單中心、回顧性研究，缺乏其他醫院的資料比較，受多種因素制約，結果具有一定的局限性。但是本研究對SCAP和SHAP病例臨床診治資料、生存數據的收集，以及經多因素回歸分析篩選出的獨立預后因素仍有一定的參考價值，期待進一步前瞻性臨床試驗與研究進行驗證。

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