圍手術期口服腸內營養制劑對結直腸癌患者術后營養免疫狀況及術后并發癥的影響

沈海濱 劉小金 劉銳 沈忠

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，手術是其主要治療手段。多數消化道腫瘤患者入院時存在一定程度的營養不良[1-2]。由于入院時禁食、灌腸等使得結直腸癌患者的消化、吸收及免疫功能均有所下降，加上術后機體處于應激狀態，高分解代謝又加重了機體的營養不良，從而進一步降低機體的免疫功能，增加術后營養不良、感染等并發癥發生率[3-5]。因此，合理的圍手術期腸道準備及營養支持，對保證手術的順利開展、減少術后并發癥的發生均有重要作用。因此，筆者觀察了結直腸癌圍手術期口服腸內營養制劑患者術后營養免疫狀況及并發癥發生情況，并與圍手術期傳統飲食的患者進行比較，

現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院普外科和肛腸科2015年10月至2017年10月收治且擬行結直腸癌根治性切除的80例患者為研究對象。入選標準：（1）年齡 18～80 歲；（2）入院時血清白蛋白（ALB）水平≥30g/L；（3）無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。排除標準：（1）入院時接受過放化療；（2）影像學檢查發現腫瘤遠處轉移者（包括肝、脾、肺、骨、腦等遠處臟器）或腹腔種植轉移；（3）合并內分泌、代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進或減低、腎上腺皮質疾病、腺垂體功能減退、糖尿病等；（4）合并免疫系統疾病或正在接受糖皮質激素治療的疾??；（5）嚴重肥胖或嚴重營養不良，BMI≥27.5kg/m2或≤17.5kg/m2；（6）各種原因需行急診手術者；（7）手術時間超過6h且術中失血量＞500ml需術中輸血者；（8）術中發現腫瘤無法根治性切除者。采用隨機數字表法分為觀察組（口服腸內營養制劑）和對照組（傳統飲食）各40例；兩組患者在年齡、性別、營養風險篩查評估表（NRS 2002）評分、BMI、腫瘤部位等方面比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會備案通過，且所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術期口服腸內營養制劑方法 術前3d開始腸道準備，完全禁食有渣食物，僅口服腸內營養制劑及清水?？诜c內營養制劑瑞能［5.44kJ（1.3kcal）/ml，富含ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、維生素A、維生素C、維生素E等，200ml/瓶，SSPC生產］，按 104.6～125.52kJ（25～30kcal）·kg-1·d-1的標準計算每天所需腸內營養量。入院時不留置鼻空腸營養管。術前1 d晚上分次給予聚乙二醇電解質散劑行腸道準備，不進行機械性灌腸。術后第2天開始少量多次飲水；，若無不適，第3天開始分次口服瑞能400ml和清水；第4天分次口服瑞能800ml，同時可少量多次進食流質飲食；此后保證口服瑞能800ml/d直至出院，并適當增加流質或半流質飲食。根據患者情況，可通過靜脈通路適當補充水分、電解質及部分腸外營養。

1.2.2 圍手術期傳統飲食方法 術前3d開始給予流質無渣飲食，術前1d晚上分次給予聚乙二醇電解質散劑行腸道準備。術后常規給予靜脈營養支持；第3天開始少量多次飲水；若無不適，第4天開始少量進食流質飲食，逐步過渡到半流質飲食直至出院。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者入院時腸道準備不良反應（腹脹、腹痛、惡心等）、術中腸道清潔度（分級標準：腸腔內清潔，基本無糞水，腸管塌陷為Ⅰ級；腸腔內有很少量糞水，基本無脹氣為Ⅱ級；腸腔內有少量稀便或較多糞水，脹氣明顯為Ⅲ級；腸腔內有大量糞便為Ⅳ級；其中Ⅰ～Ⅱ級評定為優良）、術后肛門排氣時間及并發癥發生情況（感染性并發癥、非感染性并發癥等）；監測并比較兩組患者入院時、術后1d、術后7d的營養指標[體重（BW）、BMI、上臂中部肌肉周長（AMC）、Hb、血清總蛋白（TP）、ALB、血清前白蛋白（PA）、血清轉鐵蛋白（TRF）]和免疫功能指標[T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）及補體（C3、C4）]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸道準備不良反應及術中腸道清潔度比較 兩組患者腸道準備不良反應比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術中腸道清潔度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者腸道準備不良反應及術中腸道清潔度比較[例（%）]

2.2 兩組患者術后肛門排氣時間及并發癥發生情況比較 觀察組患者術后肛門排氣時間早于對照組（P＜0.05），術后感染性并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），而非感染性并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后肛門排氣時間及并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者手術前后營養指標變化 入院時，兩組患者 AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后 1d，兩組患者 AMC、Hb、ALB、PA、TRF水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后7d，觀察組 AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF 水平均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后營養指標變化

2.4 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 入院時，兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8++、IgA、IgM、IgG、C3、C4比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后1d，兩組患者上述指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后7d，觀察組上述指標均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 5。

3 討論

據相關文獻報道，結直腸癌患者營養風險發生率為27%～40%[1-2]；也有文獻報道其發生率高達53.8%，明顯高于普通外科患者的平均營養風險發生率（20%～30%）[3]。我國多數結直腸癌確診時已處于中晚期，腫瘤本身的消耗加上機體吸收功能障礙，以及手術的應激、術后機體的高分解代謝，會進一步加重患者的營養不良，降低機體的免疫功能。多項研究表明圍手術期營養支持，能明顯減少術后并發癥發生率。在腸道功能完好的結直腸癌患者中，圍手術期的腸內營養支持顯得更有意義。

入院時腸道準備是保證腸道手術順利開展的重要環節。傳統的腸道準備主要包括入院時2～3d流質飲食，反復導瀉、機械性灌腸等措施，不僅會加重患者營養不良，也破壞了其腸黏膜屏障。本研究采取口服無渣營養素，不僅可以改善入院時患者的營養狀態，同時也能起到腸道清潔的作用，減少瀉藥劑量及清腸次數，減輕患者的痛苦，有助于改善患者營養免疫狀況，提高手術耐受能力，減少術后并發癥的發生。徐其佐等[6]報道，與傳統腸道準備法比較，入院時口服腸內營養制劑行腸道準備的患者，術后腸道功能恢復更快，術后PA、IgA、IgM及淋巴細胞均明顯較高，這說明腸內營養制劑用于入院時腸道準備安全、有效，且能改善機體營養免疫狀況。梁偉雄等[7]報道，入院時通過鼻飼管給予腸內營養支持能明顯改善術后免疫指標，降低術后感染性并發癥發生率。Okamoto等[8]比較入院時分別接受全腸外營養與口服腸內營養的兩組右半結腸癌根治患者，發現術后末段回腸標本中腸相關淋巴組織細胞數目不同，口服腸內營養組末段回腸組織中T淋巴細胞、分泌IgA的細胞及成熟樹突狀細胞均較全腸外營養組高；此外，他回顧性分析341例結腸癌手術切除患者的臨床資料，發現全腸外營養組術后感染性并發癥發生率明顯高于口服腸內營養組。

表5 兩組患者手術前后免疫功能指標變化

傳統觀點認為，腹部大手術后，數小時即可恢復小腸功能，而胃功能恢復需要0.5～1d，結腸功能恢復需要2～3d[9]。目前多數學者主張結直腸癌術后早期開放腸內營養[10]，包括早期進食流質飲食或腸內營養制劑，且不增加術后吻合口瘺、腹腔感染等并發癥[11]。王智浩等[12]報道，結直腸癌患者術后早期少量多次進水+腸內營養制劑，可加快術后腸道功能的恢復，有利于提高術后營養指標，降低炎癥反應指標。Niu等[13]研究早期腸內營養對腹腔鏡結直腸癌患者術后的影響，發現術后早期通過鼻空腸管給予腸內營養可加快腸道功能的恢復，減少住院時間及營養費用；且與傳統腸外營養組相比，并不增加感染性并發癥的發生率。Boelens等[14]納入123例局部進展或復發的直腸癌患者，隨機分為早期腸內營養組和早期腸外營養組，前者術后8d通過鼻空腸管給予營養支持，結果表明早期腸內營養組術后排氣時間明顯縮短，吻合口瘺發生率明顯低于早期腸外營養組（1.6%vs 14.5%）。竹錫鋒等[15]選取83例結直腸癌患者并隨機分為兩組，對照組入院時給予常規流質飲食，術后給予全腸外營養支持，而試驗組圍手術期給予腸內營養支持，即入院時1周常規飲食基礎上+口服腸內營養制劑，術后24h通過鼻空腸管給予腸內營養，結果表明試驗組肛門排氣時間、引流管拔除時間均早于對照組，吻合口瘺發生率兩組差異無統計學意義，這說明早期腸內營養安全、有效。

圍手術期放置鼻空腸營養管，在一定程度上會增加患者的痛苦，如咽部異物感、疼痛不適、增加老年患者肺部感染的機會等。相比較而言，術后口服腸內營養制劑更易被患者接受。施章時等[16]探討患者入院時口服腸內營養制劑+術后12h早期口服腸內營養制劑的療效，發現圍手術期口服腸內營養制劑與傳統腸道準備及術后全腸外營養支持比較，患者腸道準備情況、術后腸道功能恢復情況、各項營養及免疫指標均優于后者，可在臨床推廣應用。但是目前關于結直腸手術后給予早期腸內營養的時間點及每日攝入量尚未完全統一。

綜上所述，結直腸癌患者圍手術期往往存在營養風險，入院時的腸道準備對手術的順利開展及術后并發癥的預防至關重要。結直腸癌圍手術期給予口服腸內營養制劑有助于腸道清潔，改善患者營養免疫狀況，減少術后并發癥的發生，是一種安全、簡便的方法，可在臨床推廣應用。

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