膀胱白斑經尿道手術不同切除深度和術后處理方法的療效比較

王建峰 李顯明

膀胱白斑一般認為與長期慢性炎癥刺激有關。在炎癥刺激下，膀胱移行上皮組織轉化為磷狀上皮，表層細胞角化且有角化蛋白形成，被認為可能是癌前病變[1]。隨著腔內泌尿外科的發展以及活檢技術的提高，膀胱白斑檢出率明顯增高，提示其可能是一種常見病。同時，膀胱白斑有較高的惡變率，應引起高度重視。因此，選擇一種合適的治療方法十分重要。筆者對185例行經尿道膀胱白斑汽化電切術的膀胱白斑患者采用不同病變切除深度和術后處理方法，觀察并比較了治療效果，以探討較優的治療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年7月至2017年8月收治入院的 185 例女性膀胱白斑患者，年齡 19～80（46.3±3.2）歲；未婚5例，已婚180例；病程1個月～30年。臨床表現以反復間隙性尿頻、尿急、尿痛為主，排尿時伴有下腹脹痛不適36例，肉眼血尿41例，鏡下血尿80例，排尿不暢37例，伴多慮、失眠29例，合并腺性膀胱炎44例，膀胱頸炎性息肉43例。所有患者行泌尿系彩超檢查，12例提示膀胱三角區黏膜毛糙或增厚改變，173例未見異常；膀胱鏡檢查發現所有患者膀胱三角區近頸口處白斑病變，其中31例范圍較大，幾乎占據整個三角區；單側輸尿管口受累21例，雙側輸尿管口受累14例，但輸尿管開口均清晰，噴尿正常，未引起梗阻。隨機選取102例患者行尿動力學檢查，逼尿肌不穩定收縮76例，逼尿肌收縮乏力61例。185例患者均行經尿道膀胱白斑汽化電切術，按照隨機數字法分為傳統組（電切至淺肌層，手術切除范圍為病變的膀胱白斑，術后常規行膀胱灌注化療）67例和觀察組（電切至膀胱黏膜層及黏膜下層，手術切除范圍為病變的膀胱白斑及周圍2cm的膀胱黏膜，術后未行膀胱灌注化療）118例，兩組患者的年齡、病程、白斑大小、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均取膀胱截石位，行硬膜外或靜脈全麻。使用F25 Wolf電切鏡行汽化電切術，汽化電切功率180W，電凝功率60W。傳統組：電切至淺肌層，手術切除范圍為病變的膀胱白斑，術后常規行膀胱灌注化療（絲裂霉素40mg膀胱灌注，1次/月，共12次）。觀察組：電切至膀胱黏膜層及黏膜下層，手術切除范圍為病變的膀胱白斑及周圍的2cm膀胱黏膜，術后未行膀胱灌注化療。若有合并腺性膀胱炎、膀胱頸口息肉者一并汽化切除。術后常規留置F22三腔氣囊導尿管3～6d，膀胱間斷沖洗 1～2d。

1.3 判斷標準

1.3.1 術后出血的判定 術后第2天有肉眼血尿且需要使用止血藥物治療為術后出血。

1.3.2 療效判定 （1）治愈：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹脹痛等癥狀消失，膀胱鏡檢查見手術部位膀胱黏膜光滑平整。（2）好轉：與術前比較，偶有膀胱刺激癥狀或尿不盡感，復查膀胱鏡可見手術部位膀胱黏膜正?；蛴猩僭S炎癥病灶。（3）無效：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、下腹脹痛等癥狀與術前類似，或改善后癥狀在3個月內又出現。

1.3.3 復發及惡變判定 （1）復發：術后3個月復查膀胱鏡及病理檢查再次發現膀胱白斑為復發。（2）惡變：病理檢查發現有惡變。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術經過均順利，手術時間10～30（19±1.5）min，術中出血量 5～10（8±2.6）ml。所有患者術后病理檢查結果均證實為黏膜慢性炎癥伴鱗狀上皮化生。術后隨訪3個月～2年，治愈率為58.9%（109/185），好轉率為33.5%（62/185），無效率為7.6%（14/185）；復發 10例；未見惡變者。觀察組在術后出血發生率、臨床療效、復發等方面均優于傳統組，其中術后出血、療效比較差異有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

3 討論

膀胱白斑主要采取膀胱鏡與病理組織學檢查進行確診。在膀胱鏡下，病變部位通常呈灰白色不規則片狀改變，略高于正常黏膜，邊界清晰，表面無血管紋理；白斑表面可見角質碎片浮動，膀胱沖水過程中常見“雪暴”征象[2]。根據膀胱鏡影像特點可將膀胱白斑分為4型[3]：充血型（膀胱黏膜表面粗糙、間有小紅點，血管紋理增多、增粗，呈膀胱炎樣改變）、斑點型（膀胱黏膜表面粗糙，間有白點或小片狀白斑，白斑邊界不清，血管隱約可見，其旁1～2cm膀胱黏膜間有小紅點）、薄斑型（膀胱黏膜表面粗糙，覆蓋薄層白斑，其邊界欠清，血管紋理消失，白斑旁1～2cm膀胱黏膜粗糙，間有小紅點）、厚斑型（膀胱黏膜表面覆蓋厚層白斑，表面明顯凹凸不平，邊界清晰，血管紋理消失，白斑旁1～2cm膀胱黏膜粗糙，間有紅點）。

表1 兩組患者療效比較

膀胱白斑是一種膀胱黏膜變異病變，正常膀胱黏膜→充血型→斑點型→薄斑型→厚斑型的順序可能是膀胱白斑病變發生、發展的過程[4]。它有較高的惡變率，相關臨床數據顯示癌變率為15%～20%，甚至有的高達28%[3]。目前關于膀胱白斑的病因尚不明確，一般認為與長期慢性刺激有關，與下尿路感染、梗阻及增生性病變的關系密切[4]。對于反復尿頻、尿急、尿常規及尿培養陰性，經抗感染治療后癥狀不改善的患者，應及時行膀胱鏡檢查和病理活檢。本病確診后應立即治療，目前國內多主張手術治療，術式一般采用經尿道膀胱電切術[5-6]。本文比較了不同切除深度和術后處理方法的治療效果，兩種方法的不同主要體現在電切深度及范圍、術后是否行膀胱灌注化療等方面。傳統組電切至膀胱淺肌層，術后予定期膀胱灌注化療（絲裂霉素40mg膀胱灌注，1次/月，共12次）；術后灌注化療藥物可有效殺死異變細胞，減少復發。觀察組電切范圍為病變的膀胱白斑及周圍2cm膀胱黏膜，深至膀胱黏膜及黏膜下層，以見到灰白色光滑的黏膜下層為標準。一般認為膀胱白斑病變只局限于黏膜及黏膜下層，且其周圍2cm的膀胱黏膜內仍可在顯微鏡下找到鱗狀上皮化生改變[7]。傳統組術后復發10例，膀胱鏡檢查顯示復發病灶均位于原電切范圍周邊2cm內，可能與電切范圍不夠有關。觀察組電切至膀胱黏膜及黏膜下層，未到淺肌層，但無復發者，可見觀察組的電切深度足夠。此外，觀察組在術后出血發生率、臨床療效、復發等方面均優于傳統組，且無需常規行膀胱灌注化療，為患者節約了時間和經濟成本。

綜上所述，經尿道膀胱白斑汽化電切術簡單有效；切除病變組織至膀胱黏膜層及黏膜下層，術后未行膀胱灌注化療的方法療效更優。

[1]吳階平．泌尿外科[M]．濟南山東科學技術出版社,1993:909．

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