輸尿管雙J管置入術在初期開展腹腔鏡下廣泛子宮切除術中的應用

陳瓊 楊子英 阮夢婷 顏林志 胡越 趙宇

隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡目前用于宮頸癌廣泛子宮切除術、子宮內膜癌分期手術及早期卵巢癌分期手術。在開展腹腔鏡下婦科手術的初期，由于術者腔鏡技術水平不一且需要使用電能量器械，導致術中盆腔臟器損傷發生率較高，有文獻報道腹腔鏡手術后輸尿管損傷的發生率為0.13%～3.8%[1]。而宮頸癌手術需要切除的組織較多，范圍較廣，因此輸尿管損傷的發生率達0.2%～6.0%[2]。輸尿管壁隧道及子宮動脈與輸尿管交叉處，是輸尿管最易損傷處。有學者建議術前先逆行置雙J管，可作為辨認輸尿管的標志[3]，有利于手術時避開輸尿管，切開輸尿管隧道，達到預防輸尿管損傷、縮短手術時間的目的。但也有資料顯示婦科腹腔鏡術中雙J管的常規使用會增加泌尿系統的感染率[4]。因此，腹腔鏡下廣泛子宮切除術中是否使用雙J管尚存爭議[5-6]。本文回顧性分析相關臨床資料，以探討腹腔鏡下廣泛子宮切除術中使用雙J管的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2016年10月在溫州醫科大學附屬第二醫院行腹腔鏡手術的29例子宮頸癌患者為觀察組，術前均常規行膀胱鏡下雙側輸尿管、雙J管置入術；年齡 32～74（52.21±10.64）歲；臨床分期：Ⅰb期19例，Ⅱa期10例；宮頸鱗癌23例，腺癌6例；所有患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，其中21例同時行兩側附件切除術，6例同時行腹主動脈旁淋巴結活檢術；1例患者術前合并尿路感染，經治療復查尿培養陰性再行手術。選擇同期在溫州醫科大學附屬第二醫院行開腹手術的30例子宮頸癌患者為對照組；年齡 29～65（48.93±9.95）歲；臨床分期：Ⅰb 期 26例，Ⅱa期4例；宮頸鱗癌23例，腺癌5例，腺鱗癌2例；所有患者行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，其中22例同時行兩側附件切除術，2例同時行腹主動脈旁淋巴結活檢術；1例患者合并慢性闌尾炎，同時行闌尾切除術。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 （1）觀察組：患者氣管插管全麻后，取改良膀胱截石位，常規消毒鋪巾，經尿道插入膀胱鏡，找到左側輸尿管開口，插入6號雙J管，插入深度約25cm；同法插入右側雙J管，置管成功后，留置導尿管。再行腹腔鏡手術。首先行盆腔淋巴結清掃術，暴露髂外、髂內動靜脈及輸尿管，依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內及閉孔淋巴結；再轉為廣泛子宮切除術，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道上1/3處，打開子宮直腸陷凹，分離直腸陰道間隙，深約4cm，在子宮動脈起始部電凝切斷子宮動脈，打開輸尿管隧道前葉，下推輸尿管，在距離宮頸3cm處離斷兩側主韌帶，在陰道穹隆下3cm處環形切開陰道，游離子宮，經陰道取出子宮及淋巴結組織，再連續縫合陰道殘端。手術過程中，因雙J管的存在，輸尿管走形暴露明顯，在離斷主韌帶及宮旁組織時避開了輸尿管，避免了術中機械及熱損傷。術后留置導尿管長期開放，術后3、7d作尿培養；術后2個月在膀胱鏡下拔出雙J管。術后給予患者兩聯抗菌素（頭孢類+硝基咪唑類）預防感染治療，3d尿培養結果陽性則繼續使用1周，陰性則停藥觀察。術后用碘伏消毒會陰部2次/d，術后第7天夾閉尿管定期開放進行膀胱功能訓練。術后2個月拔除尿管。（2）對照組：患者氣管插管全麻后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，行傳統開腹廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，手術順序及步驟同觀察組，由于術者雙手直接觸碰腹腔內組織，可較清晰地辨認輸尿管，以避免損傷，術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、盆腔淋巴結清掃數、術后尿管留置時間、尿潴留發生率、尿路感染發生率等。尿管拔除后排尿困難或測殘余尿量＞100ml為尿潴留；中段尿培養細菌計數＞105個/ml為尿路感染[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 觀察組患者術前雙J管均一次性置入成功，過程順利；雙J管置入后可見導尿管少許血性尿，患者偶有主訴腰背部不適感。兩組患者術中淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間觀察組長于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。兩組患者術中、術后均未發生輸尿管損傷。

2.2 兩組患者術后情況比較 兩組患者術后尿管留置時間、尿潴留發生率以及術后3、7d尿路感染發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后2個月尿路感染發生率，觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。所有患者出院前復查尿培養均為陰性。

表1 兩組患者術中情況比較

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

近年來隨著腹腔鏡設備的改進，國內許多醫院開展了腹腔鏡手術，腹腔鏡手術成為早期宮頸癌根治手術、子宮內膜癌分期手術的首選術式[6]。有資料顯示，婦科惡性腫瘤施行腹腔鏡手術是安全可行的，與傳統開腹手術比較，具有創傷小、出血少、患者術后恢復快等優點[7]。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，術中輸尿管損傷的發生率也呈增加趨勢[8]。因婦科惡性腫瘤手術時切除宮旁組織范圍較廣，且腹腔鏡手術中術者雙手無法直接觸碰盆腔臟器，無法清晰辨認輸尿管走向，再加上腹腔鏡手術術中能量器械的使用，可能造成熱損傷，因此術中輸尿管損傷的發生率明顯增加。然而，輸尿管損傷在術中難以發現，易延誤診斷和治療，導致輸尿管梗阻和腎功能不可逆損傷[9]，給患者帶來極大的痛苦及心理負擔。婦科腹腔鏡手術前放置雙J管可避免輸尿管損傷，輕度的輸尿管損傷也可通過長期插管自行愈合[10]。Quinlan等[11]、王健等[12]研究證實預防性放置輸尿管導管可防止腹腔鏡下婦科手術中發生輸尿管損傷。

本研究觀察組患者均一次性置管成功，過程順利，插管過程中患者無明顯不適。兩組患者術中、術后均未發現輸尿管損傷。在開展腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術初期，由于術者技術水平差異、盆腔解剖結構因素、術中使用電能量器械等，因此術中輸尿管損傷率相應增加[2]。本研究觀察組術前均常規放置雙J管，有利于術者在術中清晰辨認并避開輸尿管，且方便夾持并遠離電外科器械以免熱損傷發生。有研究認為在開展腔鏡初期，術前放置雙J管可減輕術者術中的精神壓力，縮短手術時間[12]。而本研究發現觀察組手術時間長于對照組，但兩組術中淋巴結清掃數差異無統計學意義，術中出血量觀察組少于對照組。此外，兩組患者術后尿管留置時間、尿潴留發生率差異亦均無統計學意義，故認為留置雙J管并不影響膀胱功能。短期內兩組患者尿路感染發生率差異無統計學意義，但隨著留置尿管時間的延長，尿路感染發生率相應增加，觀察組明顯高于對照組。相關研究證實長期留置雙J管會引起雙J管附壁結石形成、尿路感染，部分患者可能出現雙J管斷裂移位等，臨床處理較為困難[13]。本研究觀察組中有1例患者術后2個月拔除雙J管時，膀胱鏡下可見大量附壁結石，拔管過程中出現雙J管斷裂，拔管困難。王冬彪等[14]認為雙J管置入體內后形成的生物膜不僅參與了管周附壁結石的形成，也為細菌的滋生提供庇護，因此會增加尿路感染的發生率。El-Faqih等[15]對從患者體內取出的雙J管進行研究分析，發現留置12周者的附壁結石形成率為76.3%。熊星等[16]認為雙J管長時間存于人體內，有利于有機質的黏附，而有機質、水腫的輸尿管黏膜是細菌的良好培養基，因此長期滯留雙J管會增加尿路感染的發生率。

綜上所述，在開展腹腔鏡下廣泛子宮切除手術初期，為避免術中輸尿管損傷，術前常規行雙J管置入是可行的，這有利于提高對輸尿管的辨識，有效避免術中輸尿管的損傷，且不增加術后并發癥的發生，具有臨床推廣價值，但要警惕留置雙J管引起的術后持續尿路感染。

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