多學科診療對直腸癌臨床分期的影響

張偉 呂楊波 陳震宏

多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）是由多個相關學科共同參與，經不同學科專家會診并討論后作出適宜的診斷，并依據疾病的發展階段制定個體化的治療決策并且嚴格執行決策的疾病診療模式[1]。有學者認為MDT有助于降低直腸癌術后病死率，改善預后[2]；也有學者認為并不是所有直腸癌患者都需要進行MDT[3]。因此，本文就MDT對直腸癌臨床分期的影響進行探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年12月在本院行手術治療且病理確診為直腸癌的266例患者為研究對象。排除繼發性直腸癌、嚴重臟器功能不全、伴有其他組織臟器原發惡性腫瘤性疾病、近3個月內有中大型外科手術史、術前有過放化療史的患者。根據是否進行MDT分成MDT組（120例）和非MDT組（146例），兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病變部位及手術方式等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料統計 對入選的直腸癌患者進行基本信息的統計，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、腫瘤部位（以腹膜反折為界分為直腸上段和直腸下段，以手術記錄為準，腹膜反折位置的歸為直腸下段）、病理類型、腫瘤分化程度、檢查方式、分期（臨床分期和病理分期，直腸癌的分期參照第7版AJCC癌癥分期手冊[4]）、診斷、治療方案、手術方式（Dixon包括預防性造瘺患者）、切緣陽性率（包括上、下以及環周切緣）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2 MDT 核心成員由肛腸外科、腫瘤內科、放療科、影像科等科室副主任及以上級別醫師組成，可選科室為病理科、超聲科、消化內鏡、肝膽外科、胸外科。影像科專家負責確定患者TNM分期，肛腸外科、腫瘤內科、放療科共同討論治療方案。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床與病理分期符合率比較 MDT組直腸癌患者中，4例臨床分期T1期患者術后病理證實為T1期3例、T2期1例，26例臨床分期T2期患者術后病理證實為T1期1例、T2期22例、T3期3例，82例臨床分期T3期患者術后病理證實為T3期80例、T4期2例，8例臨床分期T4期患者術后病理證實為T3期1例、T4期7例；68例臨床分期N0期患者術后病理證實為N0期65例、N1期2例、N2期1例，37例臨床分期N1期患者術后病理證實為N1期36例、N2期1例，15例臨床分期N2期患者術后病理證實為N1期3例、N2期12例。非MDT組直腸癌患者中，5例臨床分期T1期患者術后病理證實為T1期4例、T2期1例，36例臨床分期T2期患者術后病理證實為T2期32例、T3期4例，96例臨床分期T3期患者術后病理證實為T2期7例、T3期83例、T4期6例，9例臨床分期T4期患者術后病理證實為T3期4例、T4期5例；81例臨床分期N0期患者術后病理證實為N0期71例、N1期10例，48例臨床分期N1期患者術后病理證實為N0期2例、N1期41例、N2期5例，17例臨床分期N2患者術后病理證實為N1期3例、N2期14例。MDT組T分期臨床與病理分期符合率為93.33%（112/120），明顯高于非 MDT 組的 84.93%（124/146），差異有統計學意義（χ2=4.647，P＜0.05）；MDT 組 N 分期臨床與病理分期符合率為94.17%（113/120），明顯高于非MDT組的86.30%（126/146），差異有統計學意義（χ2=4.468，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后切緣陽性率比較 MDT組、非MDT組患者術后切緣陽性率分別為0.83%（1/120）、2.05%（3/146），組間比較差異無統計學意義（χ2=0.629，P＞0.05）。

3 討論

MDT討論集各科專家的建議，綜合考慮患者各種情況、檢查結果及要求，經全面討論后制定合理的治療方案。MDT對直腸癌的診療具有直接和間接的影響。直接影響表現在它整合了手術治療、化療、放療、介入治療、靶向治療和免疫治療等方法，同時合理安排放化療與手術治療的順序，討論最佳的手術方案，進而實現最佳治療；間接影響表現在醫師對需要進行MDT討論病例的重視會刺激他們盡可能完善術前檢查，以便獲得精確的臨床分期，有利于選擇最佳術式或最優治療方案，從而形成良性循環[5]。Zhao等[6]研究發現MDT能更加準確地篩選出手術獲益人群，并且發現MDT討論后的手術病例R0切除率高達87.8%。葉穎江等[7]研究表明直腸癌MDT實施后，術后病理檢出淋巴結數量增多、影像科醫生臨床分期的準確性明顯提高，而且更多結直腸癌肝轉移患者獲得了手術機會。有研究認為MDT僅在特殊病理類型的直腸癌診療中具有意義[3]。目前MDT主要應用于低位直腸癌及腸癌肝轉移的病例；是否可以進一步拓寬MDT的適應人群，仍有待商榷。

本研究以單中心臨床資料為基礎，從臨床T、N分期角度探討MDT對直腸癌診療的影響，證實MDT組臨床T、N分期的準確率明顯高于非MDT組。原因可能與MDT能集各專家意見，尤其是影像科、病理科等專家作細心讀片與病理分析等密切相關[5]。T分期的準確性直接影響直腸癌手術方式的選擇及預后，本研究結果顯示MDT組T分期準確率較非MDT組高。Vaughan-Shaw等[8]關于早期直腸癌MDT的研究發現其對早期直腸癌的分期更準確，手術切緣陽性率明顯下降，局部切除率大幅提高。Rossana等[9]在局部進展期直腸癌的治療研究中發現MDT有助于準確選出最佳手術病例及最佳綜合治療方案，進而提高R0切除率。完善的MDT制度和準確的術前分期對減少患者創傷、提高腫瘤根治率有著重大意義。此外，本研究結果發現MDT組N分期準確率較非MDT組高，準確的臨床N分期對淋巴結陽性患者治療方案的選擇具有決定性的意義。Matthew等[10]研究表明經MDT討論的淋巴結陽性病例的疾病特異性生存率明顯提高，這是因為在術前準確的N分期前提下，MDT團隊有針對性地采取以放療為主的綜合治療方式。

綜上所述，MDT有助于直腸癌患者的精確臨床分期，從而指導最佳治療方案的選擇，可在直腸癌診治中推廣。

[1]Song P,Wu Q,Huang Y．Multidisciplinary team and team oncology medicine research and development in China[J]．Biosci Trends,2010,4(4):151-160．

[2]Wille-Jorgensen P,Sparre P,Glenthj A,et al．Result of the implementation of multidisciplinary teams in rectal cancer[J]．Colorectal Dis,2013,15(4):410-413．

[3]Ryan J,Faragher I．Not all patients need to be discussed in a colorectal cancer MDT meeting[J]．Colorectal Dis,2014,16(7):520-526．

[4]Edge SB．American Joint Committee on Cancer;ACSAJCC CancerStaging Manual[M]．7th ed,New York:Springer,2009:7-8．

[5]Bradford R,John P,Warren L,et al．The effect of multidisciplinary teams for rectalcancer on delivery of care and patient outcome:has the use of multidisciplinary teams for rectalcancer affected the utilization of availableresources,proportion of patients meeting thestandard of care,and does this translate intochanges in patient outcome?[J]．The American Journal of Surgery,2016,1(211):46-52．

[6]Zhao J,Du CZ,Sun YS,et al．Patterns and prognosis of locally recurrent rectal cancer following multidisciplinary treatment[J]．World J Gastroenterol,2012,18(47):7015-7020．

[7]葉穎江,申占龍,王杉．結直腸癌多學科專家組診療模式[J]．醫學與哲學,2010,31(6):14-16．

[8]Vaughan-Shaw PG,Wheeler JMD,Borley NR．The impact of a dedicated multidisciplinary team on themanagement of early rectal cancer[J]．Colorectal Dis,2015,17(8):704-709．

[9]Rossana B,Elena M,Azzurra O,et al．Locally advanced rectal cancer:The importance of a multidisciplinary approach[J]．World J Gastroenterol,2014,20(46):17279-17287．

[10]Matthew R,Jane W．The Impact of Multidisciplinary Therapyin Node-Positive Rectal Cancer[J]．Am Surg,2010,76(10):1163-1166．