數字化乳腺X線立體導絲定位對BI-RADS-4級以上NPBL患者的診斷價值

夏德新 郭永團 李德春 邵國慶

據2016年統計，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，有40萬例死于該病，且以每年3%的速度遞增[1]。我國乳腺癌發病率約占全身惡性腫瘤的10%，在某些大城市已躍居女性惡性腫瘤的首位，且發病年齡趨于年輕化。如何對不可觸及乳腺病變（nonpalpable breast lesion，NPBL）進行準確定位，保證病變的精確切除，是目前早期乳腺癌診斷工作的重點。數字化乳腺X線立體導絲定位引導外科活檢具有定位準確、損傷性小、診斷準確性高等優點[2]，是早期發現乳腺癌的有效方法。本研究收集應用數字化乳腺X線立體導絲定位引導外科活檢的30例BI-RADS-4級以上NPBL患者的臨床資料，以探討該技術的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年12月至2017年4月本院收治的30例女性BI-RADS-4級以上NPBL患者為研究對象。因乳房不適、乳頭溢液、乳房脹痛或健康體檢來醫院就診，臨床未觸及腫塊，僅常規乳腺X線檢查發現異常，因性質待定而收治入院；所有患者常規乳腺X線片、數字化乳腺X線片、導絲定位X線攝片和術后病理結果等臨床資料完整。年齡 30～70 歲[45（37，51）]歲，其中＜35歲 4例（13.33%），35～45歲 14例（46.67%），＞45歲12例（40.00%）；體檢常規乳腺X線發現異常18例，乳房疼痛不適或乳頭溢液就診且常規乳腺X線發現異常12例；病灶部位在乳房外上象限18例，外下象限4例，內上象限6例，內下象限2例。

1.2 方法 由經驗豐富的放射科醫生進行操作。醫生熟知乳腺癌高危因素、乳房的體格檢查、乳腺X線檢查結果；熟練使用三維立體定位穿刺活檢系統（Seno vision，HOLOGIC公司）；熟知X線BI-RADS乳腺疾病的分級，并能準確分級，在良惡性判斷方面經驗豐富。術前告知患者操作過程、目的、意義及可能發生的并發癥，并取得患者知情同意；術后拍攝大體標本X線片、患者乳腺X線常規位片。數字化乳腺X線立體導絲定位引導外科活檢術：（1）常規X線攝患側乳腺頭尾位片、側位乳腺片，觀察病變，確定病灶位置及穿刺深度，必要時攝側位片及腋下位片?；颊呷∽?，盡量將病灶置于矩形框中央，可于0°曝光1次確認，X線管按順、逆時針各轉15°，分別曝光 1 次，計算出三維坐標值（x、y、z）[3]，將定位針架移至計算的目標靶點位置。（2）消毒，手動安裝穿刺針，按系統設定的深度進針，再按上述方法重復X線攝雙15°的定位片。定位滿意后，打開導絲前端Y形鉤且將導絲留置在病灶內，即送手術室。（3）皮膚重新消毒鋪巾，沿導絲向乳頭作放射型切口，若病灶位于乳暈附近也可作乳暈旁弧形切口。術中始終沿著金屬定位線作切除，當切除到置入導絲末端時要稍微擴大范圍；將切除的標本攝片，明確病灶及鋼絲是否完整切除后，再送病理科診斷，見圖1。

圖1 導絲穿刺定位鈣化灶（a：常規乳腺X線示簇狀鈣化伴致密影；b：立體定位前壓迫X線攝片；c、d：不同角度確定鋼絲位于鈣化灶中心；e：切除后可見導絲位于鈣化灶中心，病灶完全切除；箭頭所示為鈣化灶）

1.3 觀察指標 觀察數字化乳腺X線表現、BI-RADS分類、立體定位結果及病理診斷結果。立體定位滿意：針尖與病變的距離≤2cm[4]。

2 結果

2.1 數字化乳腺X線表現 數字化乳腺X線檢查示微小簇狀鈣化灶12例；局部結構扭曲、紊亂4例；局限性不規則密度增高影5例；致密結節影伴有鈣化灶6例；乳腺非對稱性致密影3例。

2.2 BI-RADS分類 由2位高年資醫師依據美國放射學會（ACR）第5版BI-RADS分類標準對數字化乳腺X線診斷歸屬進行分類，其中4類26例（4A類9例，4B類11例，4C類6例），5類4例，見表1。

表1 數字化乳腺X線表現與BI-RADS分類的關系（例）

2.3 立體定位結果 所有患者一次性導絲置入定位成功，成功率為100.00%，手術切除準確。術中見細金屬絲準確置入病灶，30例患者一次性次置入滿意，定位滿意率為100.00%。

2.4 病理診斷結果 30例NPBL患者病灶均一次性準確切除；標本再行X線攝片，可見病灶切除完整。病理診斷為浸潤性導管癌6例，導管內癌5例，乳腺單純癌2例，乳腺纖維瘤7例，乳腺增生癥5例，乳腺腺病4例，積乳囊腫1例。惡性病變13例（43.44%）；良性病變17例（56.67%；其中4例行乳腺改良根治術，9例行保乳手術）。BI-RADS-4A惡性1例，BI-RADS-4B惡性4例，BI-RADS-4C惡性4例，BI-RADS-5惡性4例，見表2。

表2 病理診斷結果與BI-RADS分類的關系（例）

2.5 隨訪結果 術后對13例乳腺癌（浸潤性導管癌6例、導管內癌5例、乳腺單純癌2例）患者隨訪12～30個月，定期復查乳腺X線、胸部X線、乳腺超聲、腹部超聲等。13例患者全部生存，其中1例患者在術后6個月出現局部簇狀鈣化灶，切除后病理診斷為導管原位癌。

3 討論

近年來，中國女性乳腺癌發病率迅速上升，且呈年輕化趨勢。乳腺X線普查結果顯示，2%～4%的正常人群中有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性腫瘤[5]。很多乳腺癌患者早期并無癥狀，不能捫及腫塊。隨著乳腺X線普查的開展以及影像檢查技術的提高，臨床上NPBL檢出率不斷增高。但是乳房無解剖定位特征，腺體組織個體差異非常大，且乳房在受壓下、平臥位、站立位的差異很大，因此對可疑惡性病變，外科僅靠常規乳腺X線片定位病灶往往不夠準確[6]。90年代在電子計算機技術發展的背景下，出現了X線立體穿刺鋼絲定位技術，這從技術上解決了NPBL在術中精確定位的問題[7]。本組30例患者均一次性導絲置入定位成功，定位滿意率為100.00%。該技術由電子計算機確認完成，定位誤差不超過0.5mm。與常規定位方法比較，數字化乳腺X線立體導絲定位準確、操作簡單、技術先進、成功率高[8]。

目前臨床上NPBL的檢查方法主要有超聲、鉬靶攝片，同時進行BI-RADS分類，對可疑乳腺病灶進行初步定性，以避免盲目手術、過度手術。BI-RADS分類是1992年由ACR提出并推薦采用的“乳腺影像報告和數據系統”，其后經3次修訂用于指導乳腺X線診斷（第4版），目前在用的是第5版（2013版）[9]。本組30例患者惡性13例，其中BI-RADS-4A惡性1例（11.11%），BI-RADS-4B惡性 4例 （36.37%），BI-RADS-4C惡性 4例（66.67%），BI-RADS-5惡性 4例（100.00%）?？梢?，隨著BI-RADS分類的提高，乳腺惡性程度隨之增加，3級（良性可能）的病灶一般建議短期隨訪，若這類病變患者出現嚴重恐癌癥時，也可選擇穿刺活檢，原則上嚴格按照BI-RADS分類選擇復查或切除活檢。

早期乳腺癌，尤其是臨床觸診陰性的乳腺惡性鈣化病灶，早期臨床很難發現。本組12例數字化乳腺X線檢查示微小簇狀鈣化灶的患者中，有5例最終證實為乳腺癌，均為早期發現；另有3例癌前病變被發現。穿刺定位留置導絲活檢術是目前診斷早期乳腺癌的有效、可靠的方法。隨著導絲引導手術切除技術的發展，可最大程度地發現早期乳腺癌及癌前病變，避免過度活檢帶來的損害。導絲是金屬物，有一定硬度且尖端有雙倒鉤，因此不易移位[10]。本組30例患者均一次置入成功，導絲無脫落或位移，定位滿意率高達100.00%。術中沿著導絲切除，可以保證病變的準確切除，解決以往外科手術盲目切除、漏切或誤切的問題。立體定位術的注意事項歸納如下：（1）合理選擇穿刺體位、進針的傾斜角度及深度，進針路徑應選擇最短距離；如可疑病變位于乳腺外上、內上象限，則采用頭尾位從上向下進針[11]。（2）向患者介紹定位操作過程，盡量擺患者舒適的體位；操作者主動與患者談心，分散其注意力，同時熟練操作以縮短定位時間，避免患者出現迷走神經反應。（3）進針方向與胸壁平行，以免穿刺針插入胸腔引起氣胸。（4）計算穿刺安全距離，尤其是乳房較小或病變太靠近胸壁的患者，應準確計算穿刺深度及壓迫后乳房厚度，以免穿刺針穿出乳腺組織。（5）取出標本后，導絲及標本要再攝片并與原片對照，了解是否完全切除可疑病灶，為病理報告提示病灶的準確位置。（6）穿刺定位成功后，應盡可能立即手術，以避免因導絲移位而使手術失敗。術后給予抗生素預防感染。

綜上所述，數字化乳腺X線立體導絲定位活檢解決了乳腺外科醫生對乳腺微小病變術中精確定位的困難，為微小病灶的早期定性診斷提供了可靠途徑。它具有技術安全、定位準確、損傷性小、診斷符合率高等優點，同時滿足患者對乳房外形美容的要求[12]，值得推廣應用。此外，BI-RADS分類又保證了切除的陽性率，減少過度手術。

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